Baza wiedzy medycznej


Przewlekłe zapalenia ucha

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego (PZUŚ) występuje obecnie rzadko, ze względu na powszechny dostęp do antybiotykoterapii oraz poprawę
dostępności wczesnej diagnostyki laryngologicznej. PZUŚ jest chorobą, która w przypadku braku właściwego leczenia może doprowadzić do znacznego pogorszenia słuchu, a także do rozwinięcia się powikłań, potencjalnie groźnych dla zdrowia i życia
pacjenta.

Głównymi dolegliwościami, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza są:
– niedosłuch,
– nawracające wycieki z ucha
– zawroty głowy oraz ból ucha i głowy występują rzadko w tej patologii i są sygnałem alarmowym, świadczącym o pojawieniu się niebezpiecznych
powikłań

Najczęstszymi formami aktywnego zapalenia ucha środkowego (z wyciekami) są:

1. Przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego.
Występuje tu ubytek błony bębenkowej oraz wyciek śluzowo-ropny. Objawem towarzyszącym jest niedosłuch – jest on najczęściej wywołany ubytkiem w błonie bębenkowej oraz destrukcją łańcucha kosteczek słuchowych. Początkowe leczenie zachowawcze ma na celu osuszenie ucha, czyli doprowadzenie do ustąpienia wycieków. Ponadto leczy się towarzyszące stany zapalne w obrębie nosa oraz gardła, zwłaszcza prowadzące do niedrożności trąbki słuchowej: skrzywienie przegrody nosa, polipy jamy nosowej, przerost migdałka gardłowego (tzw. “trzeciego migdałka”). Po ustabilizowaniu stanu ucha i ustąpieniu wycieków, wykonuje się planową operację mającą na celu zamknięcie ubytku w błonie bębenkowej, ewentualną rekonstrukcję łańcucha kosteczek słuchowych, a w konsekwencji poprawę słuchu.

2. Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego:
Ten typ zapalenia związany jest z dużym ryzykiem powikłań w trakcie trwania choroby, której przebieg często jest skąpoobjawowy i podstępny. Perlak jest torbielą naskórkową w uchu środkowym, wynikłą z zaburzeń migracji naskórka ze skóry przewodu słuchowego zewnętrznego. Wrasta on często przez perforację na obrzeżu błony bębenkowej lub z nadbębenkowej kieszonki retrakcyjnej (wpuklenia błony bębenkowej), która staje się tak głęboka, że złogi naskórkowe nie mogą być już wydalane . Kieszonki retrakcyjne małego stopnia wymagają zatem stałej kontroli mikroskopowej ucha celem monitorowania ewentualnej progresji.
W przypadku zakażenia mas naskórkowych powstaje cuchnący wyciek z ucha, skłaniający pacjenta do wizyty u laryngologa. Leczenie perlaka jest wyłącznie
operacyjne.

3. Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego:
Charakteryzuje się wyciekami śluzowo-ropnymi, ubytkiem błony bębenkowej, niemożnością wysuszenia ucha leczeniem zachowawczym, możliwością destrukcji kostnej. Leczenie tego schorzenia jest operacyjne, usunięte tkanki ziarninowe poddaje się badaniu histopatologicznemu w celu wykluczenia obecności ew. zmian nowotworowych.

Do nieaktywnych form zapaleń ucha środkowego zaliczamy:
1. Tympanosklerozę
W tym schorzeniu w wyściółce ucha środkowego powstają złogi kolagenowo- wapniowe. Często obecna jest sucha perforacja, czasem błona bębenkowa jest pogrubiała, ze złogami wapniowym, zmniejszającymi jej ruchomość. Kosteczki słuchowe również bywają unieruchomione.
Rozległe zmiany nie rokują zadowalającej poprawy po leczeniu chirurgicznym. W tych przypadkach zaleca się aparatowanie słuchu.

2. Atelektazję
Polega na wciągnięciu błony bębenkowej do jamy bębenkowej. Gdy dotyczy tylko jej części mówimy o kieszonkach retrakcyjnych. Są one bardzo istotne z powodu ryzyka rozwoju perlaka.
Kieszonki retrakcyjne są pewną formą przepukliny w której worek stanowi warstwa naskórkowa błony bębenkowej wpuklająca się przez otwór w warstwie włóknistej. Szczególne ryzyko (nazywane stanem przedperlakowym) stanowią kieszonki z wyciekiem, wypełnione naskórkiem bądź polipem. Jak już wspomniano, kieszonki retrakcyjne wymagają okresowych kontroli i rozważenia leczenia poprawiającego wentylację ucha środkowego jak usunięcie migdałka gardłowego, korekcja skrzywionej przegrody nosa czy założenie drenika wentylacyjnego.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia ucha środkowego ma dwa główne cele:
usunięcie przyczyny wywołującej stan zapalny – czy to zakażonej ziarniny czy macierzy perlaka, oraz odtworzenie układu przewodzącego dźwięki – błony
bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych, mający na celu poprawę słuchu.

Operacje uszne, które wykonujemy w Klinice Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi to min.:

  • Operacje tympanoplastyczne- Dzieli się je na typ zamknięty i otwarty. W typie zamkniętym oszczędzamy tylną ścianę przewodu słuchowego, co
    skutkuje możliwością dobrego odtworzenia układu przewodzącego dźwięki, jednak daje nieco gorsze warunki do całkowitego usunięcia zmian z ucha, com w przypadku perlaka może wymagać wykonania drugiej operacji nazwanej z języka angielskiego “second-look" około rok po pierwszym zabiegu, czyli ponownego otwarcia ucha środkowego, oceny czy nie ma wznowy choroby oraz założenia protezki kosteczki słuchowej pod odtworzoną błonę bębenkową. Po wygojeniu ucho można moczyć.
  • Operacja typu otwartego – tu operację wykonuje się jednoetapowo, zniesienie tylnej ściany przewodu słuchowego daje bardzo dobry wgląd operacyjny w ucho – stąd mały odsetek nawrotów perlaka. Ucha po operacji otwartej nie można niestety moczyć w wodzie, wyniki słuchowe są gorsze a co 6 miesięcy niezbędne jest oczyszczanie jamy ucha ze zbierającej się woskowiny i złuszczonych naskórków.
  • Operacja radykalna ucha – obecnie rzadko wykonywaną, głównie w przypadku powikłań zapaleń ucha, która ma na celu wytworzenie wspólnej
    jamy i dobre warunki do oczyszczania się ucha. Nie wykonuje się tu rekonstrukcji układu przewodzącego dźwięki.
  • Petrosektomia boczna – również ma na celu oczyszczenie ucha ze zmian patologicznych. Stosowana jest w przypadku głuchoty chorego ucha lub
    głębokiego niedosłuchu odbiorczego. W przypadku tej techniki musimy być pewni całkowitego usunięcia zmian zapalnych, gdyż po oczyszczeniu jama
    pooperacyjna wypełniana jest tłuszczem pobranym z powłok brzucha, zamykana na głucho, włącznie z zaszyciem przewodu słuchowego
    zewnętrznego.

 

Przewlekłe zapalenia zatok

Zatoki przynosowe, w prawidłowych warunkach, są przestrzeniami wypełnionymi powietrzem i łączą się z jamą nosa przez szczeliny zwane ujściami. Błona śluzowa, wyściełająca ściany zatok, nieustannie produkuje śluz, który jest przesuwany za pomocą mikroskopijnej wielkości rzęsek w stronę ujść.

Zwykły katar (przeziębienie) jest spowodowany infekcją wirusową. Uważa się, że zakażenie wirusowe obejmuje od razu zarówno błonę śluzową jamy nosa oraz zatok przynosowych, dlatego prawidłowa nazwa kataru powinna właściwie brzmieć: “ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych”. Zgodnie z definicją, katar cechuje wystąpieniem przynajmniej dwóch objawów: blokady nosa (uczucie zatkania nosa) oraz wycieku wydzieliny (wodnistej, ropnej lub śluzowej), którym może towarzyszyć uczucie ucisku w obrębi głowy lub twarzy oraz upośledzenie powonienia.

Jeżeli po 5 dniach objawy nasilają się, albo gdy nie ustępują po 10 dniach, mamy do czynienia z ostrym zapaleniem zatok przynosowych. O przewlekłym zapaleniu zatok mówimy, gdy dolegliwości nie ustępują przez trzy miesiące. Przewlekłe zapalenia zatok przynosowych (w skrócie PZZP) to grupa schorzeń, których objawy są bardzo zbliżone, ale podłoże i mechanizmy prowadzące do ich wystąpienia są różne, i nie do końca wyjaśnione. Obecnie wyróżnia się dwa główne rodzaje przewlekłego zapalenia zatok przynosowych:

a. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami
b. przewlekłe zapalenie zatok przynosowych bez polipów.

Oba rodzaje wymagają w większości przypadków leczenia chirurgicznego, które najczęściej musi być następnie wspomagane przewlekłym leczeniem farmakologicznym. Badaniami wykonywanym dla potwierdzenia rozpoznania, a jednocześnie umożliwiającymi orientację chirurgowi podczas zabiegu, jest tomografia komputerowa (TK) zatok przynosowych i badanie endoskopowe jam nosa.

Większość pacjentów z PZZP bez polipów wymaga zabiegów poprawiających drożność ujść zatok, zwanych FESS (functional endoscopic sinus surgery, czyli endoskopowa czynnościowa operacja zatok). Zabieg ten polega na ograniczonej, precyzyjnej interwencji chirurgicznej zwiększającej przestrzenie ujść zatok i ułatwiające drenaż śluzu.

W przypadku PZZP z polipami zabieg ma szerszy zakres i ma na celu usunięcie zmian polipowatych oraz stworzenie dostępu dla leków podawanych do nosa (miejscowo działających sterydów). Obecnie zabiegi te wykonywane są głównie pod kontrolą endoskopów, czyli urządzeń optycznych umożliwiających zaglądanie do różnych “zakamarków” wnętrza jam nosa i zatok przynosowych. Najczęściej operacje te przeprowadzanie są w znieczuleniu ogólnym. Do powikłań wymienionych zabiegów należy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, uszkodzenie struktur oczodołu, dróg łzowych oraz (nieco częściej) krwawienie z nosa. Poważne powikłania zdarzają się na szczęście w mniej niż 0,5% przypadków.

U większości pacjentów po operacji nos jest wypełniany tamponami hamującymi krwawienie. Zwykle są one usuwane następnego dnia po zabiegu, czemu towarzyszy niewielkie i krótkotrwałe (na ogół) krwawienie. W okresie pooperacyjnym niezwykle istotne jest częste płukanie nosa solą fizjologiczną, które sprzyja prawidłowemu gojeniu i udrażnia nos. Skrzepy mogą pojawiać się w wydzielinie z nosa po operacji do 2 tygodni. W tym czasie należy unikać wysiłku fizycznego, gorących pokarmów i napojów, alkoholu, gwałtownego schylania się (mogą one sprzyjać wystąpieniu krwawienia), latania samolotem (obrzęknięte podczas gojenia ujścia zatok nie wyrównują ciśnienia podczas startu i lądowania).

W celu oczyszczenia jam zatok ze skrzepów i wydzieliny u większości pacjentów wykonuje się w tydzień po operacji czyszczenie za pomocą urządzeń odsysających. “Czyszczenie” to jest wykonywane w znieczuleniu miejscowym lub bez znieczulenia. Jest nieprzyjemne, ale niestety konieczne aby po kolejnych dwóch tygodniach chory mógł swobodnie oddychać. O problemie “zatokowym” pacjent nie zapomina jednak zupełnie, bo zwykle musi nadal przyjmować leki do nosa.


dr med. Tomasz Gotlib

Rak krtani

Wprowadzenie

Rak krtani stanowi 2-4% wszystkich nowotworów złośliwych i około 40% raków głowy i szyi. U mężczyzn rak krtani znajduje się na 4 miejscu wśród wszystkich nowotworów złośliwych, po raku płuc, żołądka, prostaty, a u kobiet na 27 miejscu.
Do podstawowych czynników ryzyka rozwoju raka krtani zalicza się palenie tytoniu oraz picie alkoholu, szczególnie wysokoprocentowego. Uważa się, że te dwa czynniki są odpowiedzialne za ponad 90% zachorowań na raka krtani. Samo palenie tytoniu zwiększa 30-krotnie ryzyko zachorowania na raka krtani, a jednoczesne palenie i picie wysokoprocentowego alkoholu – 330-krotnie.

Objawy

W raku krtani dominujące objawy to: chrypka, duszność, dolegliwości bólowe przy połykaniu. Są one zależne od miejsca rozwoju nowotworu i jego zaawansowania. W początkowym okresie objawy mogą być bardzo dyskretne i podobne do wielu ostrych lub przewlekłych chorób krtani.
Nawet przy niewielkich dolegliwościach, które nie ustępują po 2-3 tygodniach, pomimo prawidłowego leczenia, chory zawsze wymaga konsultacji laryngologicznej. Natomiast objawy takie jak ból, pogrubienie krtani, duszność wdechowa, powiększony twardy węzeł chłonny szyi, wymagają niezwłocznej oceny specjalistycznej.

Diagnostyka

Ostateczne rozpoznanie raka krtani opiera się na wyniku badania histopatologicznego wycinków, pobranych podczas mikrodirektoskopii (laryngoskopii bezpośredniej) wykonywanej zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym. Laryngoskopia bezpośrednia(szczególnie mikrodirektoskopia) pozwala na ocenę umiejscowienia i rozległości guza oraz pobrania wycinków do badania histopatologicznego, a także na uwidocznienie struktur krtani, które są trudne do oceny w laryngoskopii pośredniej (oglądaniem za pomocą lusterka krtaniowego). W wybranych przypadkach jest wykonywane USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia emisyjna bronchoskopia, ezofagoskopia.

Leczenie

Podstawowymi samodzielnymi metodami leczenia raka krtani jest chirurgia i radioterapia, jako metody leczenia skojarzonego bądź jako metody uzupełniające się wzajemnie w leczeniu niepowodzeń. Chemioterapia nie jest stosowana jako metoda samodzielna leczenia raka krtani.

Przed podjęciem leczenia zawsze bierze się pod uwagę:
– zaawansowanie guza,
– wynik badania histopatologicznego,
– stan ogólny chorego,
– zgodę chorego na zaproponowane leczenie.

Wczesne raki krtani mogą być leczone operacyjnie lub radioterapią. Duże raki krtani w większości przypadków są leczone chirurgicznie po przez całkowite usunięcie krtani (laryngektomia całkowita) zazwyczaj z następową radioterapią. Chorzy po całkowitym usunięciu krtani pozbawieni są naturalnego narządu mowy jakim jest właśnie krtań. Dopiero rehabilitacja, a więc ciężka praca chorego, foniatry, logopedy – dają szansę na przywrócenie możliwości porozumiewania się. Wyróżnia się następujące techniki rehabilitacji głosu i mowy:
– wytworzenie głosu przełykowego,
– wytworzenie chirurgiczne przetoki tchawiczo-przełykowej,
– elektroniczna proteza krtani(sztuczna krtań).

Każda z tych metod ma swoje wady i zalety oraz wskazania i przeciwwskazania. Po usunięciu krtani drogi pokarmowe i oddechowe są oddzielone od siebie na stałe. Oddychanie odbywa się przez otwór tracheotomijny (wyprowadzoną i wszytą tchawicę do skóry szyi). Mogą pojawiać się zaburzenia powonienia i smaku, niekiedy przewlekły nieżyt nosa. Po operacji mogą wystąpić powikłania w postaci krwawienia, obrzęku twarzy, zakażenia rany, duszności z powodu zasychającej wydzieliny w drogach oddechowych oraz przetoki gardłowo-skórne.

Postępowanie pooperacyjne

W pierwszym tygodniu po operacji zakłada się uciskowy opatrunek na szyję:

1. Odżywianie odbywa się prze sondę przełykową przez 10-14 dni,
2. W trakcie operacji do tchawicy zakłada się rurkę tracheotomijną silikonową z mankietem, która w drugiej dobie jest wymieniana na rurkę tracheotomijną metalową.
3. W celu eliminowania zasychania wydzieliny w drogach oddechowych wykonuje się staranną toaletę tracheostomy, inhalacje (5-6 x w ciągu dnia), odsysanie z rurki tracheotomijnej
4. Drenaż w ranie pooperacyjnej jest utrzymywany przez 2-3 doby, szwy ze skóry są zdejmowane w 7-8 dobie od operacji, z tchawicy 9-10 dobie.

Do przeprowadzenia operacji wymagane jest by każdy pacjent zapoznał się z formularzem świadomej zgody i podpisał go. Szczegółowe informacje o możliwym przebiegu operacji, szansach osiągnięcia celu zabiegu, opiece pooperacyjnej i ryzyku powikłań uzyskać można u lekarza prowadzącego i/lub kierownika zespołu operującego oraz przebiegu znieczulenia u anestezjologa.

Badania kontrolne

Każdy chory leczony z powodu raka krtani jest objęty systematycznymi badaniami kontrolnymi. Zalecane są następujące terminy badań:
– co miesiąc w pierwszym roku po leczeniu
– co 2 miesiące w drugim roku po leczeniu
– co 3 miesiące do pięciu lat po leczeniu
– co 6 miesięcy w następnych latach

Celem badań kontrolnych jest:
a. Badanie w kierunku wznowy procesu nowotworowego,
b. Badanie w kierunku przerzutów do węzłów chłonnych,
c. Badanie w kierunku istnienia drugiego ogniska nowotworu.

Rokowanie

Prognozowanie w raku krtani jest stosunkowo dobre. Rokowanie zależy jednak od lokalizacji guza, jego zaawansowania, współistnienia przerzutów do węzłów chłonnych regionalnych i/lub przerzutów odległych, stanu ogólnego chorego oraz współistnienia innych chorób.
Zdiagnozowany i leczony rak krtani we wczesnym stopniu zaawansowania daje wysoki procent wyleczeń.


dr med. Antoni Bruzgielewicz

Choroba Meniere’a (wodniak endolimfatyczny)

Choroba Meniere’a jest chorobą ucha wewnętrznego, objawiającą się ciężkimi atakami wirowych zawrotów głowy, postępującym niedosłuchem odbiorczym, szumem usznym i uczuciem pełności w uchu. Po wielu latach trwania choroby, stwierdza się głęboki niedosłuch odbiorczy w chorym uchu. Nawracające silne ataki wirowych zawrotów głowy z nudnościami i wymiotami, powodują znaczne ograniczenia w życiu społecznym, rodzinnym i zawodowym pacjenta. Naturalny przebieg choroby obejmuje okresy zaostrzeń z częstymi atakami zawrotów i szybko postępującym niedosłuchem i okresy naturalnych remisji, które mogą utrzymywać się wiele lat. Choroba zwykle dotyczy jednego ucha. W około 10% przypadków, po wieloletnim przebiegu choroby stwierdza się objawy także w drugim uchu. Po 15 latach od rozwoju choroby, ryzyko pojawienia się objawów w drugim uchu jest raczej teoretyczne. Choroba Meniere’a rozpoczyna się w różnym wieku, ale najczęściej jej początek przypada na wiek 30-50 lat. Występuje nieco częściej u kobiet (1,89/1). Szacuje się, że choroba występuje średnio u 190 osób na 100 000 populacji, a częstość jej występowania wzrasta
z wiekiem.

Istotą choroby Meniere’a jest nadmierne gromadzenie się płynu w błędniku błoniastym, co w języku medycznym nazywa się wodniakiem endolimfatycznym. Wodniak endolimfatyczny może rozwinąć się na skutek: czynników genetycznych (wewnątrzpochodna choroba Meniere’a), późnych następstw czynników infekcyjnych, metabolicznych, urazowych, polekowych, alergicznych, reumatoidalnych, naczyniowych, w przebiegu niektórych chorób kości skroniowej (otoskleroza)
i innych (zewnątrzpochodna choroba Meniere’a)

Proces diagnostyczny pacjentów z chorobą Meniere’a obejmuje: badania narządu słuchu (audiometria tonalna, audiometria słowna, 
audiometria impedencyjna, audiometria odpowiedzi wywołanych z pnia 
mózgu, próby nadprogowe), badania układu równowagi (kliniczne badanie otoneurologiczne, videonystagmografia, badanie dynamicznej ostrości widzenia, badanie miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych, komputerowa 
posturografia dynamiczna), badania konsultacyjne (neurologiczne, okulistyczne), badania obrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny).

MRI UCHA WEWNĘTRZNEGO

Rozwój techniki badania rezonansu magnetycznego (MRI) w ostatnich latach umożliwił przyżyciowe obrazowanie wodniaka endolimfatycznego, co przyniosło prawdziwy przełom w diagnostyce choroby Meniere’a. Wizualizacja przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego dokonywana jest przy użyciu 3-teslowego aparatu, po zastosowaniu kontrastu gadolinowego podawanego dożylnie. Ocena zaawansowania wodniaka jest możliwa dzięki wybiórczemu przenikaniu środka kontrastowego do perylimfy, podczas gdy endolimfa pozostaje widoczna jako ubytki w zakontrastowaniu. 

W 2019r. Warszawska Klinika Otorynolaryngoologii we współpracy z II Zakładem Radiologii Klinicznej WUM jako pierwsza w Polsce wprowadziła badanie MRI ucha wewnętrznego w protokole diagnostyki wodniaka śródchłonki. Wyniki przeprowadzonych przez nas badań wskazują na wysoką czułość tej metody – 94,7% co oznacza, że radiologiczne cechy choroby Ménière’a były obecne u niemal 95% pacjentów z klinicznymi objawami schorzenia. 

Leczenie choroby Meniere’a obejmuje leczenie zachowawcze, dobębenkowe leczenie kortykosterydami lub gentamycyną i leczenie operacyjne.

Z uwagi na istotę choroby (wodniak endolimfatyczny) w leczeniu farmakologicznym stosuje się leki “drenujące” naczynia ucha wewnętrznego oraz leki odwadniające. Zaleca się także unikanie nadmiernej podaży soli i płynów oraz kawy, alkoholu, tytoniu i stresu.
Leczenie dobębenkowe (transtympanalne) polega na wstrzyknięciu leku bezpośrednio do jamy bębenkowej, stąd drogą dyfuzji przenika on do wnętrza błędnika. Zabieg wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych, w miejscowym znieczuleniu, przy pomocy bardzo cienkiej igły. W chorobie Maniere’a zastosowanie znajdują kortykosterydy i gentamycyna. Metody te są skuteczne u około 70% pacjentów. U pozostałych osób nadal występują ataki zawrotów głowy, przechodzące w bardziej zaawansowanej chorobie w zaburzenia równowagi.


Najskuteczniejszą metodą uwalniania chorych od ataków zawrotu głowy, jest leczenie operacyjne. Spośród różnych metod operacyjnych, stosowanych w leczeniu choroby Meniere’a, najlepszą metodą jest jest operacja przecięcia nerwu przedsionkowego, która polega na przecięciu nerwu prowadzącego informację z błędnika o zawrotach głowy do mózgu. Operacja ta w Klinice Otolaryngologii WUM wykonywana jest rutynowo od 2004 roku. Jest to operacja trudna technicznie. Klinika Otolaryngologii WUM jest jedynym ośrodkiem w Polsce przeprowadzającym te operacje. Przecięcie nerwu przedsionkowego jest wykonywane w Klinice z dostępu przez kraniotomię skroniową (middle fossa approach). Przecięcie wszystkich włókien skutkuje 100% skutecznością w likwidowaniu ataków zawrotów głowy i pozwala na zachowanie słuchu. Przecięcie nerwu przedsionkowego jest leczeniem objawowym, co oznacza, że nawet po odcięciu nerwu przedsionkowego, choroba w błędniku może się toczyć nadal. Liczne prace naukowe oraz doświadczenia własne wskazują, że pogorszenie słuchu u osób, które poddały się leczeniu operacyjnemu postępuje wolniej, niż u osób leczonych nieoperacyjnie. Przecięcie nerwu przedsionkowego może być wykonywane na każdym etapie rozwoju potwierdzonej klinicznie choroby Meniere’a. Ten fakt jest ważny dla osób czynnych zawodowo, socjalnie czy społecznie

Przecięcie nerwów przedsionkowych z dostępu przez środkowy dół czaszki niesie ryzyko powikłań związanych z dostępem operacyjnym i fizjologią narządu równowagi. Po operacji występuje ostry atak zawrotów głowy, który mija po 2-3 dniach. U około 10% pacjentów w przebiegu pooperacyjnym rozwijają się przejściowo niedowład nerwu twarzowego (paraliż połowy mięśni twarzy), który zwykle wycofuje się po leczeniu farmakologicznym i rehabilitacji mięśni twarzy. U 10-20% pacjentów może wystąpić pogorszenie słuchu, co jest związane z wrażliwością ucha wewnętrznego na manipulacje chirurgiczne. Istnieje także ryzyko wystąpienia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przez ucho do jamy nosowej (2-3%). Powikłanie to leczone jest poprzez kilkudniowy drenaż lędźwiowy lub wymaga reoperacji polegającej na uszczelnieniu mięśniem skroniowym podstawy czaszki. Inne powikłania zdarzają się tylko wyjątkowo i związane są z istotą zabiegu chirurgicznego, drogą dostępu i gojeniem pooperacyjnym.

Konsekwencją fizjologiczną przecięcia nerwu przedsionkowego jest możliwość wystąpienia zaburzeń równowagi. W prawidłowych warunkach dochodzi do tzw. kompensacji w narządzie równowagi i brak funkcji przedsionka nie wpływa na poczucie stabilności. Wymaga to jednak zawsze pewnego czasu, w którym powinna być prowadzona rehabilitacja przedsionkowa. Pacjent powinien wykazywać spontaniczną aktywność ruchową, nawet gdy ma na początku poczucie niestabilności. W sytuacji, gdy naturalna aktywność ruchowa nie pozwala na poprawę poczucia równowagi, potrzebne są specjalne ćwiczenia prowadzone pod nadzorem rehabilitanta.

Po leczeniu operacyjnym każdy pacjent proszony jest o zgłaszanie się na badania kontrolne w wyznaczonych okresach czasu. Niezależnie od tego, w przypadkach pilnych można skontaktować się z zespołem dyżurnym Kliniki Otolaryngologii WUM.

Choroby krtani

Wprowadzenie
Bardzo częstymi chorobami krtani są zmiany przerostowe nabłonka krtani takie jak:
– polip
– torbiel
– obrzęk Reinkego
– guzki głosowe
– rowek głośni
– ziarniniak
– leukoplakia, hiperkeratoza

Polip krtani, czyli egzofityczna zmiana na wolnym brzegu fałdu głosowego, powstaje najczęściej, gdy narząd głosu w stanie zapalnym jest obciążony nadmiernym wysiłkiem głosowym. Występują zazwyczaj pojedynczo. Czynnikami etiologicznymi są zaburzenia alergiczne, hormonalne, palenie
tytoniu.

Torbiel spowodowana jest zamknięciem ujścia gruczołu śluzowego błony śluzowej i jego stopniowego powiększania się. Najczęściej jest obecna w części nadgłośniowej krtani, lecz również można ją spotkać na fałdzie głosowym. Występuje głównie jednostronnie, choć zdarzają się i obustronne torbiele fałdów głosowych. Obecność torbieli na jednym fałdzie głosowym sprzyja powstawaniu zmian takich jak np. polip czy rowek na drugim fałdzie.

Obrzęki Reinkego, czyli polipowate zapalenie fałdów głosowych, występują przede wszystkim obustronnie w górnej warstwie błony śluzowej na całej długości fałdów głosowych. Spowodowane są one paleniem tytoniu, jak również refluksem żołądkowo- przełykowym i nadmiernym wysiłkiem
głosowym.

Guzki głosowe zwane guzkami krzykaczy lub śpiewaczymi. Guzki śpiewacze najczęściej występują symetrycznie na obu fałdach głosowych. Ich powstawanie ma duży związek z nadużywaniem głosu (nadmiernym wysiłkiem głosowym) i są związane z urazem mechanicznym fałdów głosowych.

Ziarniniaki krtani są zmianami zapalnymi wywodzącymi się z ochrzęstnej, w pobliżu chrząstki nalewkowatej. Najczęstsze przyczyny ich powstawania to: przebyta intubacja dotchawicza, refluks żołądkowo-przełykowy, nadmierny wysiłek głosowy, dysfonia, przewlekły kaszel.

Do zmian przedrakowych zaliczane są:
– leukoplakia
– przewlekłe przerostowe zapalenie krtani
– brodawczaki krtani
Zmiany przedrakowe są to ogniskowe zmiany morfologiczne, niosące ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego.

Leukoplakia, czyli rogowacenie białe, jest białą lub szarobiałą plamą na błonie śluzowej krtani, głównie na fałdach głosowych oraz chrząstce nalewkowatej. Zmiany te są określane często mianem modzelowatości (pachydermia), rogowacenie (keratosis) czy nadmierne rogowacenie (hyperkeratosis). Mogą one występować pojedynczo lub wieloogniskowo rozprzestrzeniać się na błonie śluzowej krtani. W większości przypadków chorzy z leukoplakią to palacze tytoniu, nierzadko również nadużywający alkoholu. Wysoce prawdopodobne jest udział w patogenezie leukoplakii zakażenia różnymi typami wirusów, w tym HPV, refluks żołądkowo-przełykowy oraz nadmierny wysiłek głosowy. Leukoplakii mogą towarzyszyć inne zmiany kliniczne – przewlekłe przerostowe zapalenie krtani, polipy, obrzęki, brodawczaki, ziarniniaki.

Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani rozwija się na podłożu nieżytowego zapalenia krtani. W tym przypadku fałdy głosowe wykazują znaczne nierówności i zgrubienia, zwłaszcza w przednim odcinku głośni. Podobne zgrubienia błony śluzowej mogą tworzyć się w spoidle tylnym, na wyrostkach głosowych oraz fałdach przedsionka. Symetryczne zgrubienia fałdów przedsionka mogą osiągać tak znaczne rozmiary, że przykrywają całkowicie fałdy głosowe.

Brodawczaki stanowią około 95% nowotworów łagodnych spotykanych w krtani, które dość często są traktowane jako zmiany przedrakowe. Mogą pojawić się u dzieci, jak i u dorosłych. Patogeneza brodawczaków jest ściśle związana z zakażeniem wirusami HPV (przede wszystkim typu 6 i 11). U dorosłych brodawczaki najczęściej występują jako zmiany pojedyncze, zlokalizowane najczęściej na fałdach głosowych w postaci miękkich bogato rozgałęzionych tworów. Brodawczaki mogą szerzyć się na fałdy przedsionkowe, nagłośnię, okolicę podgłośniową, a czasami do tchawicy i oskrzeli.
Brodawczaki pomimo leczenia chirurgicznego, charakteryzują się wysokim stopniem nawrotów.

Objawy
Zmianom przerostowym nabłonka krtani jak i przedrakowym zazwyczaj towarzyszy chrypka, jednak możliwy jest także przebieg bezobjawowy. Duszność występuje niezmiernie rzadko, jedynie w przypadku ogromnych zmianach obrzękowych, dużych polipach, przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani i brodawczakach. Na szczególną uwagę zasługują zmiany przedrakowe. Nie ma cech klinicznych, które w sposób jednoznaczny wskazywałyby na obecność leukoplakii, przerostowego przewlekłego zapalenia krtani, brodawczaków czy też raka, dlatego każda zmiana tego typu powinna być traktowana jako potencjalnie złośliwa, radykalnie usunięta i zweryfikowana histopatologicznie. Bardzo istotnym jest fakt, iż nawet niewielka zmiana barwy głosu lub chrypka nieustępująca u chorego po 2-3 tygodniach, pomimo prawidłowego leczenia, wymaga konsultacji laryngologicznej.

Diagnostyka
Rozpoznanie charakteru zmian w krtani jest możliwe na podstawie badania podmiotowego (wywiad lekarski) , przedmiotowego ( badanie laryngologiczne) oraz badań dodatkowych. Istotnym badaniem przedoperacyjnym i pooperacyjnym jest konsultacja foniatryczna, podczas której prócz oceny głosu,
jest wykonywana wideolaryngoskopia i wiedeostroboskopia. Ostateczne rozpoznanie opiera się na wyniku badania histopatologicznego wycinków, pobranych podczas mikrodirektoskopii (laryngoskopii bezpośredniej) wykonywanej zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym.

Direktoskopia (Laryngoskopia bezpośrednia)
– oglądanie krtani w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym po uprzedniej intubacji (znieczulenie dotchawicze). Krtań ogląda się za pomocą sztywnych endoskopów – laryngoskopów. Jej częściej stosowaną odmianą jest mikrolaryngoskopia.

Mikrolaryngoskopia (mikrochirurgia krtani) – wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, laryngoskop włożony przez jamę ustną pacjenta tak, aby
uwidocznić krtań, mocuje się go na specjalnej podpórce. Krtań ogląda się za pomocą mikroskopu operacyjnego, który ustawia się przed laryngoskopem. Zabieg jest wykonywany w celach diagnostycznych i leczniczych.
Podczas mikrolaryngoskopii, przy użyciu odpowiednich narzędzi można pobierać materiał do badań histopatologicznych, a także wewnątrzkrtaniowo usuwać zmiany patologiczne z krtani takie jak polipy, brodawczaki, obrzęk Reinkego, ziarniniaki. Mikrochirurgia krtani może być wykonywana przy użyciu narzędzi mikrochirurgicznych (mikrochirurgia klasyczna) jak również przy użyciu lasera (mikrochirurgia laserowa). Do przeprowadzenia operacji wymagane jest by każdy pacjent zapoznał się z formularzem świadomej zgody i podpisał go. Szczegółowe informacje o możliwym przebiegu operacji, szansach osiągnięcia
celu zabiegu, opiece pooperacyjnej i ryzyku powikłań uzyskać można u lekarza prowadzącego i/lub kierownika zespołu operującego oraz przebiegu znieczulenia u anestezjologa.

Postępowanie pooperacyjne
Bezpośrednio po zabiegu chory wymaga szczególnej obserwacji z uwagi na możliwość obrzęku krtani, co objawia się dusznością. Dodatkowo w zależności od rozległości zabiegu i przebiegu okresu pooperacyjnego stosowane są leki sterydowe, antybiotyki, leki przeciwbólowe i przeciwrefluksowe.
Chory jest informowany o konieczności oszczędzania głosu przez około 14 dni po zabiegu. Całkowite oszczędzanie głosu polega na zakazie: mówienia, śpiewania czy szeptania.

Badania kontrolne
Każdy pacjent po mikrochirurgii krtani jest objęty stałą kontrolą laryngologiczną i foniatryczną w zależności od jednostki chorobowej.

Rokowanie
Prognozowanie w przypadku zmian przerostowych nabłonka krtani jest dobre. Podstawowym warunkiem pełnego wyleczenia jest jednak eliminacja czynników ryzyka choroby, w tym zaprzestanie palenia tytoniu, stała opieka laryngologiczna i foniatryczna. Jest to szczególnie istotne w przypadku
chorych ze zmianami przedrakowymi, które mogą prowadzić do rozwoju raka. Pacjenci ze zmianami wynikającymi z niewłaściwej higieny głosu nierzadko są kierowani na ćwiczenia emisji głosu i rehabilitację głosu.

lek. Małgorzata Czesak, dr hab. n. med. Antoni Bruzgielewicz

Chrapanie i obturacyjny bezdech podczas snu

Chrapanie jest zjawiskiem spotykanym tak często, że większość z nas przechodzi nad tym problemem do porządku dziennego. Pamiętajmy jednak, że każdy rodzaj chrapania związany jest z pewnym utrudnieniem czynności oddechowej i w związku z tym, osoby chrapiące mogą doświadczać porannych bólów głowy, stałego uczucia zmęczenia i senności w ciągu dnia, a także trudności w skupieniu uwagi. Dolegliwości te wywierają ogromny wpływ na szeroko pojętą jakość życia i sprawność codziennego funkcjonowania.

W części przypadków chrapanie jest jednym z objawów poważnej choroby określanej jako Obturacyjny Bezdech Podczas Snu (OBPS), którą rozpoznaje się na podstawie całonocnego badania (polisomnografia). Sen chorego na OBPS zaburzony jest przez wielokrotnie powtarzające się przerwy w oddychaniu (bezdechy), co jest przyczyną chorobliwej senności w ciągu dnia.

Odległą konsekwencją bezdechów jest przyspieszony rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego, udarów mózgu i innych schorzeń o charakterze ogólnoustrojowym. Każdy głośno chrapiący a zwłaszcza ten, którego bliscy zaobserwowali epizody przerw w oddychaniu podczas snu, powinien zasięgnąć porady lekarza specjalisty.

Nie istnieje jedna, równie skuteczna w przypadku wszystkich pacjentów, metoda leczenia bezdechów. Do leczenia operacyjnego kwalifikowani są pacjenci z zaburzeniem drożności dróg oddechowych.

Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą:
a. korekta zniekształceń przegrody nosa (septoplastyka)
b. korekta małżowin nosowych (konchoplastyka)
c. operacje endoskopowe nosa
d. plastyki podniebienia miękkiego i/lub gardła (uvulopalatofaryngoplastyka)
e. operacje usunięcia migdałka gardłowego (adenotomia)
f. operacje usunięcia migdałków podniebiennych (tonsilektomia)

Odpowiednia metoda dobierana jest indywidualnie do każdego przypadku.

U wielu pacjentów korekty wymagają różne odcinki dróg oddechowych i leczenie rozłożone jest wtedy na kilka etapów. Pomiędzy poszczególnymi operacjami wykonuje się kontrolne badania polisomnograficzne, celem monitorowania skuteczności leczenia. Część pacjentów, u których nie ma wskazań lub istnieją przeciwskazania do leczenia operacyjnego, kierowana jest do leczenia zachowawczego. Osoby te używaja apartów wspomagających oddychanie podczas snu.

Niezależnie od sposobu lecznia jaki zastosowany w danym przypdaku, KAŻDY pacjent z rozpoznanym bezdechem powinien:
a. zredukować masę ciała (dieta, aktywność fizyczna)
b. zrezygnować z palenia tytoniu oraz picia alkoholu
c. skrupulatnie przestrzegać zaleceń lekarskich dotyczących leczenia chorób współistniejących (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa,
niedoczynność tarczycy itp.)

dr med. Jarosław Balcerzak

Guz szyi

Zauważalny przez chorego guz na szyi jest jednym z częstszych powodów zasięgania przez niego porady u lekarza otolaryngologa. Rejon głowy i szyi charakteryzuje się wyjątkowo skomplikowaną budową anatomiczną oraz bogatą różnorodnością histologiczną tkanek budujących poszczególne jego
narządy. Taka sytuacja implikuje znaczne zróżnicowanie schorzeń tego rejonu, zwłaszcza nowotworowych. Guz szyi aż u 5% osób z chorobą nowotworową i u 40% chorych na raka umiejscowionego w obrębie głowy i szyi stanowi pierwszy objaw choroby. Najczęstszym guzem w tym rejonie jest powiększony węzeł chłonny, zaś diagnostyka różnicowa dotyczy zmian zapalnych, wad wrodzonych i nowotworów (pierwotnych lub przerzutowych). Nasze postępowanie, szczególnie
u osób po 40. roku życia, obarczonych czynnikami ryzyka (palenie papierosów, nadużywanie alkoholu wysokoprocentowego, ekspozycja na różnorodne czynniki chemiczne, często związane z narażeniem zawodowym) w pierwszym rzędzie zawsze powinno być ukierunkowane na wykluczenie bądź potwierdzenie zmian nowotworowych.

Powiększony węzeł chłonny na szyi może mieć charakter zmiany zapalnej lub przerzutu nowotworowego; może być również manifestacją choroby ogólnoustrojowej. W przebiegu tzw. „banalnych” infekcji górnych dróg oddechowych, pochodzenia wirusowego czy bakteryjnego, w przebiegu anginy, zapalenia gardła, zapalenia krtani – często dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych w obrębie szyi. Również w przebiegu takich chorób jak mononukleoza zakaźna, różyczka, odra, ospa wietrzna, świnka – węzły chłonne mogą ulec powiększeniu. Zwykle występują wówczas objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie, uczucie ogólnego rozbicia, podwyższona ciepłota ciała, katar czy ból gardła, zaś węzły chłonne podczas badania palpacyjnego mogą być bolesne. Leczenie w
tych przypadkach obejmuje zwykle podawanie leków przeciwzapalnych, czasem antybiotyków oraz leków zmniejszających związane z chorobą dolegliwości.

Należy również pamiętać o zakażeniu bakteryjnym swoistym (np. grużlica, serkoidoza) lub chorobach odzwierzęcych (toksoplazmoza, choroba kociego pazura, bruceloza), gdzie jednym z głównych i dominujących objawów może być powiększenie węzłów chłonnych.

Zmiany zapalne (ból, zaczerwienienie skóry, cechy ropnia) mogą maskować proces nowotworowy w wężle chłonnym szyi. Dlatego też istotne są badania kontrolne po leczeniu przeciwzapalnym i wdrożenie diagnostyki.

Nowotwory pierwotne węzłów chłonnych to najczęściej różnego typu białaczki, ziarnica złośliwa czy chłoniaki. Lekarz laryngolog jest jednym z wielu specjalistów rozpoznających te schorzenia, zaś ich leczeniem zajmują się hematolodzy.

Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych na szyi występują z różną częstością w zależności od lokalizacji pierwotnego ogniska nowotworu w obrębie narządów głowy i szyi. Najczęściej „przerzutują” do regionalnych węzłów chłonnych nowotwory złośliwe zlokalizowane w migdałku podniebiennym, części nosowej gardła, nasadzie języka, gardle dolnym czy górnym piętrze krtani. Należy jednak pamiętać, że do niektórych węzłów chłonnych zlokalizowanych na szyi spływa chłonka z narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej (to powinno skłonić nas do poszerzenia badań diagnostycznych o wymienione rejony). Istnieją sytuacje, gdy na szyi pojawiają się powiększone węzły chłonne, w których obecne są przerzuty, jednak pomimo dokładnych badań diagnostycznych nie
można stwierdzić ogniska pierwotnego. U ponad 50% chorych ogniska pierwotne nowotworów ujawniają się w czasie 5-letniej obserwacji, ale u 12-17% chorych ognisko pierwotne nigdy nie zostaje zlokalizowane.

Podstawą diagnostyki w przypadku każdego guza na szyi jest badanie ultrasonograficzne (USG) i badanie rtg klatki piersiowej u każdego chorego. Badania te mogą być uzupełnione (i często są) badaniami tomografią komputerową (TK) i/lub rezonansem magnetycznym (MR). Przy podejrzeniu guzów pochodzenia naczyniowego zwykle konieczne jest wykonanie badań naczyniowych (angiografia, angio-TK czy angio-MR). W uzasadnionych przypadkach badaniem obrazowym
pomocnym w poszukiwaniu ogniska pierwotnego nowotworu jest pozytonowa emisyjna tomografia (PET). Bardzo przydatnym badaniem, które może ukierunkować nasz dalszy proces diagnostyczny, a często również terapeutyczny jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (najlepiej pod kontrolą USG), podczas której zostaje pobrany materiał do badania cytologicznego, które może wstępnie ustalić z jaką jednostką chorobową mamy do czynienia.

Postać guza na szyi może również przybrać torbiel boczna czy torbiel środkowa szyi. Są to wady wrodzone, które ujawniają się również w wieku dorosłym i z reguły nie dają poza defektem kosmetycznym poważniejszych objawów czy dolegliwości. Mogą one ulegać stanom zapalnym; obserwuje się wówczas dość szybkie powiększenie torbieli, ból, podwyższoną ciepłotę ciała.
Leczeniem z wyboru tych schorzeń jest leczenie operacyjne, najczęściej przeprowadzane po ustąpieniu stanu zapalnego.

Omawiając problematykę guzów szyi nie sposób nie wspomnieć o guzach wywodzących się z narządów gruczołowych, takich jak ślinianki przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe, drobne gruczoły w błonie śluzowej jamy ustnej, gardła, jamy nosowej czy w końcu tarczyca. Zmianom tym poświęcony
jest odrębny opis.

W leczeniu guzów w rejonie głowy i szyi stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię, zaś w przypadku nowotworów pochodzenia limfatycznego – chemioterapię. W uzasadnionych przypadkach leczenie to może być skojarzone. Chemioterapia jako samodzielna metoda leczenia zmian
nowotworowych w rejonie głowy i szyi nie jest stosowana. W zależności od pierwotnej lokalizacji nowotworu, jego typu histologicznego i stopnia jego zaawansowania stosuje się różne typy operacji, mając na uwadze zawsze doszczętne usunięcie nowotworu lub całego narządu oraz zmienionych
przerzutowo węzłów chłonnych.

Guzy gruczołów ślinowych (ślinanek)

Wstęp

Gruczoły ślinowe zlokalizowane są wokół jamy ustnej. Wytwarzają one ślinę, która nawilża pokarmy aby ułatwić ich połykanie. Ślina zawiera również enzymy rozpoczynające proces trawienia pokarmów oraz pomaga oczyszczać jamę ustną wypłukując bakterie oraz resztki jedzenia.

Wyróżnia się duże i małe gruczoły ślinowe. Do dużych gruczołów ślinowych zalicza się trzy pary ślinianek: przyuszne, podżuchwowe i podjęzykowe. Największymi są ślinianki przyuszne, które znajdują się po obu stronach żuchwy, do przodu od małżowin usznych. Ślinianki podżuchwowe położone są z tyłu jamy ustnej, przyśrodkowo w stosunku do kątów żuchwy. Ślinianki podjęzykowe znajdują się w przedniej części dna jamy ustnej. Poza dużymi gruczołami ślinowymi za produkcję śliny odpowiedzialne są również tysiące małych gruczołów ślinowych rozsianych w obrębie całej błony śluzowej jamy ustnej, gardła i jam nosa.

Guzy gruczołów ślinowych występują rzadko. Najczęściej występują w śliniankach przyusznych (80%) i mają charakter łagodny, aczkolwiek część z nich może być nowotworem złośliwym (rakiem). Istnieje pewna zależność pomiędzy wielkością ślinianki a charakterem guza: im większa ślinianka, tym większe prawdopodobieństwo, że jest to nowotwór łagodny.

Objawy

1. Twardy, zazwyczaj niebolesny guz w obrebie jednej ze ślinianek (przed uchem, pod brodą, lub na dnie jamy ustnej); guz najczęściej
rośnie powoli.
2. Upośledzenie ruchomości połowy twarzy (porażenie nerwu twarzowego)

Diagnostyka

W procesie diagnostycznym podstawowe znaczenie ma wnikliwie przeprowadzony wywiad medyczny oraz dokładne badanie palpacyjne.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) pod kontrolą ultrasonografii (USG) wykonywana jest celem określenia charakteru guza (łagodny lub złośliwy)
W określonych przypadkach (np. niejasna lokalizacja guza, podejrzenie charakteru złośliwego guza) podstawowe badanie lekarskie rozszerzane
jest o badania obrazowe: tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI).

Leczenie

Guzy gruczołów ślinowych leczy się operacyjnie poprzez usunięcie części lub całej ślinianki. Nowotwory złośliwe w większości przypadków wymagają leczenia skojarzonego: operacyjnego (usunięcie śłinianki wraz z węzłami chłonnymi szyi) i pooperacyjnej radioterapii.

Operacja ślinianki przyusznej (parotidektomia) wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Cięcie skóry zaczyna się przed małżowina uszną, a następnie za kątem żuchwy prowadzone jest na krótkim odcinku w dół na szyję. Najczęściej usuwa się guz wraz z fragmentem ślinianki, usunięcie całej ślinianki przeprowadzane jest jedynie w określonych przypadkach. Potencjalne powikłania parotidektomii obejmują:
– zaburzenia ruchomości połowy twarzy (uszkodzenie nerwu twarzowego);
– zaburzenia czucia okolicy płatka małżowiny usznej (uszkodzenie nerwu usznego wielkiego);
– krwawienie w jamie pooperacyjnej;
– retencja lub wyciek śliny z jamy pooperacyjnej;
– nadmierna potliwość i zaczerwienie skóry okolicy przydusznej podczas spożywania posiłków (Zespół Łucji Frey).

Wymienione powikłania występują sporadycznie i w większości przypadków są przemijające.

Operacja ślinianki podżuchwowej przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Cięcie skóry prowadzone jest w naturalnej bruździe skóry szyi około 3 cm poniżej brzegu żuchwy. Śliniankę zawsze usuwa się w całości wraz z fragmentem przewodu wyprowadzającego. Potencjalne powikłania operacji ślinianki podżuchwowej obejmują:
– zaburzenia ruchomości wargi dolnej (uszkodzenie gałęzi brzeżnej żuchwy nerwu twarzowego);
– zaburzenia czucia dna jamy ustnej i boku języka (uszkodzenie nerwu językowego);
– zaburzenia ruchomości języka (uszkodzenie nerwu podjęzykowego);
– zaburzenia czucia skóry operowanej okolicy (uszkodzenie nerwów czuciowych);
– krwawienie w jamie pooperacyjnej;
– zakażenie jamy pooperacyjnej.

Operacja ślinianki podjęzykowej najczęściej przeprowadzana jest prze jamę ustną, aczkolwiek w określonych przypadkach może być konieczne wykonanie dodatkowego cięcia na szyi.

Operacje małych gruczołów ślinowych (pod błoną śluzową warg, jamy ustnej, gardła i jam nosa) najczęściej polegają na miejscowej resekcji guza wraz z marginesem tkanek niezmienionych.

Okres pooperacyjny

W okresie pooperacyjnym stosowana jest antybiotykoterapia przez 5-7 dni; zaleca się ochronę rany pooperacyjnej przed zamoczeniem przez 1 tydzień oraz oszczędzający tryb życia przez około 2 tygodnie. Szwy skórne usuwane są po 7 dniach.


dr med. Paweł Szwedowicz

Guzy łagodne zatok przynosowych

Najczęstsze guzy łagodne zatok przynosowych to: kostniak, brodawczak odwrócony.
 
Kostniaki

Kostniaki są stwierdzane aż w 3% tomografii komputerowej głowy i zatok przynosowych. Są guzami niezłośliwymi, zbudowanymi z tkanki kostnej, najczęściej występującymi w zatoce czołowej i zatokach sitowych. Większość z nich nie rośnie, nie powoduje dolegliwości, nie wymaga leczenia, a jedynie obserwacji. Kostniaki szybko rosnące, blokujące ujścia ztok, wywołujące bóle głowy lub inne niepokojące objawy, powinny być usuwane.

Wybór rodzaju operacji zależy od umiejscowienia i rozmiaru guza. Tradycyjnie kostniaki zatok czołowych były leczone z tzw. dostępów otwartych, wymagających cięcia skóry głowy i twarzy. Obecnie w Klinice Otolaryngologii WUM, w wybranych przypadkach, stosowana jest chirurgia endoskopowa, umożliwiająca usunięcie guza przez jamę nosa. Operacje te przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym.

Do możliwych, na szczęście rzadkich powikłań tego rodzaju operacji, należy uszkodzenie struktur oczodołu, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i krwawienie z nosa. W przypadku dostępu zewnętrznego, późnym powikłaniem może być blizna, zaburzenia czucia i zniekształcenie okolicy czoła.

Na ogół zabiegi z dostępu zewnetrznego trwają krócej niż te z dostępu endoskopowego (przez nos), natomiast czas pobytu w szpitalu jest krótszy a dolegliwości bólowe po operacji są mniej nasilone przy zastosowaniu metody endoskopowej.
Niezależnie od rodzaju operacji, w pierwszej dobie po zabiegu pacjent ma założony opatrunek (tzw. tamponadę) do nosa. W przypadku dostępu zewnętrznego konieczne jest niekiedy utrzymywanie drenów do przepłukiwania zatoki, a szwy ze skóry są usuwane w 7 dobie po operacji. Opieka i zalecenia po operacji endoskopowej są niemal identyczne jak po operacjach endoskopowych zatok przynosowych, ale wizyty kontrolne są częstsze.

Brodawczak odwrócony

Brodawczak odwrócony zatok przynosowych jest guzem łagodnym, występującym najczęściej w zatoce szczękowej. Guz ten rośnie niemal wyłącznie w obrębie zatok przynosowych i jam nosa i nie daje przerzutów, jednak może ulec zezłośliwieniu. Oznacza to, że w jego obrębie może dojść do rozwoju raka płaskonabłonkowego, będącego nowotworem złośliwym. Najczęstszymi objawami towarzyszącymi wzrostowi tego guza jest narastająca, jednostronna niedrożność nosa, śluzowo-ropny wyciek z jamy nosa.
Badaniami, kóre mogą być stosowane w diagnostyce tego guza, są:
– tomografia komputerowa
– tomografia rezonansu megnetycznego
– badanie endoskopowe jam nosa
– badanie histopatologiczne (pobranie wycinka guza, badanie usunietej zmiany), na którego podstawie możliwe jest
rozpoznanie ostateczne

Leczeniem jest chirurgiczne usunięcie guza. Wybór dostępu (sposobu usuwania guza) zależy od rozmiaru, umiejscowienia zmiąny. Tradycyjnie, guzy te, były leczone z dostępu zewnętrznego, wymagającego cięcia skóry twarzy lub cięcia w przedsionku jamy ustnej (bez cięcia skóry twarzy). Obecnie coraz częściej stosowane są dostępy wewnątrznosowe (czyli usuwanie guza przez jamę nosa) pod kontrolą mikroskopu, lub (częściej) endoskopu. Operacje wykonywane są w znieczuleniu ogólnym, a po zabiegu konieczne jest założenie opatrunku do jamy nosa (tzw. tamponady) na 1 do 2 dni.

Dalsza opieka pooperacyjna zależy od zastosowanego dostępu chirurgicznego. W części przypadków w różnym czasie po operacji, dochodzi do odrostu guza, dlatego pacjent powinien zgłaszać się na regularne badania kontrolne, aby śledzić przebieg gojenia i odpowiednio wcześnie wykryć ewentualny nawrót choroby. Ta obserwacja zwykle trwa do 2 lat po operacji i dopiero, jeżeli po tym czasie nie stwierdza się wznowy (nawrotu), leczenie można uznać za zakończone.

dr med. Tomasz Gotlib

Krwawienie z nosa

Krwawienia z nosa

Krwawienia z nosa są jedną z najczęstszych dolegliwości z jaką pacjenci zgłaszają się na ostry dyżur. Każdy przypadek pacjenta rozpatrywany jest
bardzo indywidualnie, a diagnostyka i leczenie są uzależnione od stanu ogólnego pacjenta, oraz miejsca i przyczyny krwawienia.
Krwawienia z nosa mogą być spowodowane przez przyczyny miejscowe i ogólne.

Najczęstszym powodem krwawienia z nosa (70-75%) są choroby ogólne tj.:
•       choroby naczyń (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca)
•       wrodzone i nabyte skazy krwotoczne i naczyniowe
•       zaburzenia krzepnięcia krwi
•       niewydolność wątroby lub nerek
•       choroby hematologiczne

Pozostałymi przyczynami krwawień (25-30%) są miejscowe schorzenia tj.:
•       ostre infekcje górnych dróg oddechowych z zapaleniem błony śluzowej nosa
•       urazy nosa i twarzoczaszki
•       operacje nosa i zatok przynosowych
•       ciała obce
•       przewlekły zanikowy nieżyt jamy nosa
•       guzy jamy nosowej, zatok przynosowych i nosogardła
•       choroby z wytwarzaniem ziarniny (ziarniniak ciężarnych, gruźlica, choroba Wegenera)
•       perforacje przegrody nosa

W diagnostyce krwawień z nosa powinny być wykonane:
•       badanie podmiotowe (wywiad dotyczący krwawień z nosa oraz współistniejących chorób ogólnych)
•       badanie laryngologiczne (ocena endoskopowa jamy nosowej i zatok przynosowych)
•       badanie ogólne chorego (ciśnienie tętnicze, tętno)
•       w przypadku bardziej skomplikowanych i intensywnych krwawień diagnostykę uzupełnia się o: badania laboratoryjne (morfologia, badania
biochemiczne, koagulogram), oraz badania radiologiczne (RTG kości nosa i twarzoczaszki, tomografia zatok przynosowych, rezonans magnetyczny,
arteriografia)

W leczeniu miejscowym stosuje się:
•       W przypadku małych krwawień: elektrokoagulację, krioterapię, fotokoagulacje laserową,
•       W przypadku bardziej intensywnych krwawień pacjent wymaga założenia tamponady przedniej. Tamponada przednia nie wymaga pozostawania przez
pacjenta w szpitalu.
•       W przypadku obfitych krwawień, trudnych do zaopatrzenia powyższymi metodami, należy rozważyć założenie tamponady tylnej, hospitalizacje,
podwiązanie tętnicy szczękowej i/lub tętnicy szyjnej zewnętrznej i podwiązanie tętnicy sitowej przedniej i/lub tylnej.  Bardzo rzadko pacjent wymaga embolizacji odgałęzień tętnicy szczękowej.

Pamiętajmy jednak, że pacjent z krwawieniem z nosa wymaga holistycznego podejścia, oraz leczenia chorób współistniejących oraz zaburzeń
krzepnięcia i prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego.
Po wyjściu ze szpitala pacjent będzie podlegał badaniom kontrolnym w Ambulatorium Kliniki, gdzie w miarę potrzeby będzie miał kontynuowaną
diagnostykę.
Zawsze istnienie możliwość nawrotu krwawienia, zwłaszcza u pacjentów obciążonych internistycznie. Wówczas w przypadku niemożności zatamowania
krwawienia poprzez pochylenie się do przodu i zaciśnięcie skrzydełek nosa, pacjent powinien niezwłocznie zgłosić się do szpitala.


 

Nagła głuchota

Nagła głuchota to pojawiające się w bardzo krótkim czasie odbiorcze upośledzenie słuchu, zwykle jednostronne, o nieznanej przyczynie. Najcześciej dotyczy ono wysokich częstotliwości, choć obserwuje się także nagłe głuchoty z dominacją w paśmie niskich bądź średnich częstotliwości. Dokładne przyczyny tej choroby nie są znane, uważa się ze nagła głuchota jest spowodowana niedotlenieniem komórek zmysłowych narządu słuchu, bądź jest konsekwencją urazu akustycznego czy infekcji wirusowej często o poronnym przebiegu. Do czynników ryzyka wystąpienia tego schorzenia zalicza się choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca czy choroby układu krążenia, choroby ośrodkowego układu nerwowego, a także narażenie na silny stres.

Medyczne kryteria rozpoznania nagłej głuchoty, to odbiorcze (zmysłowo-nerwowe) pogorszenie słuchu o co najmniej 30 dB dla co najmniej trzech sąsiednich
częstotliwości, które narasta w czasie maksymalnie 72 godzin.

Objawy
Do podstawowych objawów nagłej głuchoty należa:
– nagłe, zwykle jednostronne, upośledzenie słuchu. Pogorszenie słuchu jest odczuwane jako uczucie zatkania ucha, zalegania waty, pełności w uchu
– szumy uszne, o charakterze pisku lub gwizdu
– rzadziej pojawiają się także zawroty głowy i zaburzenia równowagi

Diagnostyka
Badanie pacjenta, u którego lekarz podejrzewa nagłą głuchotę obejmuje wywiad chorobowy, pełne badanie otolaryngologiczne oraz badanie słuchu, które początkowo wykonuje się przy pomocy stroików. W celu jednoznacznego potwierdzenia rozpoznania wykonuje się badanie audiometrii tonalnej. Ponadto w uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić badanie obrazowe: tomografie głowy oraz rezonans magnetyczny z kontrastem.

Leczenie
Jednym z najważniejszych czynników decydującym o pozytywnym wyniku leczenia nagłej głuchoty jest czas, który upłynął od początku wystąpienia objawów. Uważa się, ze największe szanse na powrót prawidłowego poziomu słyszenia maja pacjenci, u których intensywne leczenie rozpocznie się w ciągu pierwszych 48 godzin od wystąpienia pierwszych objawów choroby. W zależności od obecności chorób współistniejących, stanu ogólnego pacjenta (np. nasilenie zawrotów głowy) oraz dodatkowych czynników ryzyka (np. nagłą głuchota jedynego słyszącego ucha), leczenie nagłej głuchoty można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, na oddziale otolaryngologicznym.

Zasadnicze działanie protekcyjne na struktury ucha wewnętrznego mają leki sterydowe. Kortykosteroidy np. dexametazon, prednizon, metyloprednizolon podaje ogólnie w postaci tabletek lub iniekcji dożylnych, albo lokalnie do jamy bębenkowej.
Zazwyczaj leczenie trwa około 2 tygodni, a lek sterydowy początkowo jest podawany w pełnej, a następnie stopniowo zmniejszającej się dawce.

Dodatkowo w leczeniu nagłej głuchoty stosuje się leki neuroprotekcyjne, witaminy z grupy B, leki rozszerzające naczynia krwionośne. U osób z tendencją do zatorowości na przykład w przebiegu zaburzeń rytmu serca czy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych, może być wskazane podawanie leków
przeciwzakrzepowych.

Uznana dodatkowa metoda leczenia nagłej głuchoty jest ponadto terapia w tzw Komorze Hiperbarycznej. Jest to metoda wykorzystująca lecznicze właściwości stuprocentowego tlenu pod zwiększonym ciśnieniem atmosferycznym. Do terapii w komorze hiperbarycznej kwalifikuje lekarz na podstawie następujących wyników badan: badanie otolaryngologiczne, badanie słuchu (audiometria tonalna), RTG klatki piersiowej, EKG. Zazwyczaj terapia prowadzona jest w trybie ambulatoryjnym, pacjent odbywa 10 codziennych sesji w komorze.

Rokowanie
Rokowanie, co do powrotu słuchu, jest bardzo różne i uzależnione od czynników współistniejących. Gorzej rokują osoby, u których głuchota dotknęła całe pasma częstotliwości i głuchocie towarzyszą zaburzenia ze strony narządu równowagi.
Niekorzystnymi czynnikami są też:

  • starszy wiek pacjenta
  • zakrzepica czy tendencja do zatorowości
  • choroby metaboliczne (np. cukrzyca)
  • nadciśnienie tętnicze późne zgłoszenie się do lekarza, podjęcie leczenia z dużym opóźnieniem

 

Otoskleroza

Wprowadzenie

Otoskleroza jest określana jako choroba błędnika kostnego, w wyniku której dochodzi do przebudowy kostnej kapsuły błędnika bez współistniejących zmian w innych częściach czaszki czy szkieletu kostnego. Przebudowa kapsuły kostnej błędnika w otosklerozie przebiega w trzech fazach, ostatecznie doprowadzając do ograniczenia ruchomości strzemiączka i w konsekwencji do niedosłuchu przewodzeniowego.
Dotyczy to częściej kobiet, w 90 % niedosłuch pojawia się miedzy 15 a 45 rokiem życia i często bywa obustronny. Dość często pogorszenie słuchu występuje w okresie ciąży i karmienia. Najczęstszym objawem jest niedosłuch przewodzeniowy. Chociaż etiologia do końca nie jest znana, to jednak niektórzy naukowcy uważają, iż ma podłoże genetyczne, a inni wskazują infekcje wirusowe, jako czynnik indukujący początek choroby. Jednak w wielu przypadkach żadnego czynnika nie udaje się zidentyfikować.

Diagnostyka

Najczęściej występującym objawem choroby jest postępujący niedosłuch przewodzeniowy, niekiedy z towarzyszącymi szumami usznymi. W badaniach słuchu w audiometrii tonalnej obserwuje się nidosłuch najczęściej o charakterze przewodzeniowym lub mieszanym z rezerwą ślimakową. Wartość rezerwy (odstęp między dwoma krzywymi, wyznaczonymi na wykresie badania audiometrii tonalnej) zależy od stopnia unieruchomienia płytki strzemiączka i zwykle dominuje w paśmie niskich częstotliwości.

Charakterystyczną cechą otosklerozy jest brak odruchu strzemiączkowego, co oznacza zwiększenie wrażliwości ucha na głośne dźwięki.

Leczenie otosklerozy

Obecnie podstawową metodą leczenia otosklerozy jest operacja mikrochirurgiczna ucha z dojścia przez przewód słuchowy zewnetrzny, z założeniem protezki między odnogę długą kowadełka a okienkiem owalnym. Przed założeniem protezki usuwa się ramiona strzemiączka a w unieruchomionej płytce, wykonuje się otwór (stapedotomia) lub płytkę usuwa się częściowo (stapedektomia częściowa), lub całkowicie (stapedektomia). W każdym przypadku po założeniu protezki, okolica okienka owalnego powinna być uszczelniona.

W wyniku tak przeprowadzonej operacji u 95 % pacjentów dochodzi do poprawy słuchu. U ok. 5 % operowanych, operacja kończy się sukcesem lub rezerwa ślimakowa po miesiącach czy latach wraca do punktu wyjścia. Najczęstszą tego przyczyną jest przemieszczenie protezki. W takiej sytuacji wykonuje się reperację.

We wczesnym okresie pooperacyjnym mogą wystąpić nudności z wymiotami czy zawroty głowy, które to objawy związane są z podrażnieniem ucha wewnętrznego. W obserwacji dłuższej, czasami obserwuje się szum w uchu operowanym i zawroty przy pewnych ruchach głowy. Powyższe objawy związane są z obecnością przetoki perylimfatycznej, czyli przecieku płynu ucha wewnętrznego wokół nieszczelności przy protezce lub położeniem tłoczka protezki względem struktur przedsionka. Brak poprawy słuchu zaraz po operacji lub pogorszenie słuchu w czasie, zwykle związane jest z nieprecyzyjnym połączeniem protezki i odnogi długiej kowadełka.

W przypadku tzw. otosklerozy ślimakowej z niedosłuchem odbiorczym proponuje się leczenie preparatami fluoru. Należy podkreślić, iż nie oczekuje się w tym przypadku poprawy słuchu, a jedynie zatrzymania czy spowolnienia aktywnego procesu chorobowego. Jednak trzeba podkreślić, iż wyniki leczenia nie są zadowalające i alternatywną formą zaopatrzenia niedosłuchu odbiorczego jest protezowanie aparatem słuchowym.

Kontrola pooperacyjna

Pacjent zwykle wypisywany jest ze szpitala 1-3 dni po operacji, w zależności od stanu klinicznego. W pierwszym dniu wykonywany jest jedynie opatrunek zewnętrzny.

Kontrola poszpitalna w przypadkach o typowym przebiegu, ma miejsce w 7 dniu po operacji. Lekarz usuwa opatrunek z przewodu słuchowego zewnętrznego oraz w optyce mikroskopowej oczyszcza rozpuszczające się opatrunki. W 7 dniu usuwany jest również szew zza ucha.

Druga wizyta zwykle ma miejsce w 3 tygodniu po operacji. Nie jest to jeszcze właściwy moment na ocenę słuchu, chociaż zwykle pacjenci odczuwają znaczną poprawę. Jeżeli proces gojenia przebiega w sposób typowy, to kolejna wizyta ma miejsce w 4-6 tygodniu od operacji i wówczas wykonywane jest badanie kontrolne słuchu – audiometria tonalna. Kolejne wizyty kontrolne mają miejsce w odstępach od 6 miesiecy do 1 roku.

Należy zaznaczyć, iż w każdym przypadku zaniepokojenia pacjenta, dyskomfortu, czy podejrzeń, że proces gojenia nie przebiega prawidłowo, pacjent w trybie pilnym powinien zgłosić się do ośrodka, w którym był operowany, najlepiej do chirurga wykonującego zabieg.


dr hab. med. Krzysztof Morawski

Porażenie fałdów głosowych

Wprowadzenie

Porażenie fałdów głosowych stanowi złożony i specyficzny problem diagnostyczny, rehabilitacyjny i operacyjny. Porażenie fałdów głosowych jest wynikiem uszkodzenia nerwów krtaniowych. Przyczyna porażenia nerwów krtaniowych może być związana z uszkodzeniem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (5%) lub częściej dotyczy samych nerwów.

Najczęściej do porażenia nerwów dochodzi w wyniku operacji gruczołu tarczowego, wykonywanych zarówno z powodu wola jak i raka tarczycy. Nieco rzadziej do porażenia nerwów dochodzi przy nowotworach tchawicy, oskrzeli i przełyku, chorobach śródpiersia, tętniaku aorty albo tętnicy podobojczykowej, przerostu mięśnia sercowego, gruźlicy płuc, operacjach i urazach w obrębie klatki piersiowej i szyi, zatruciach toksycznych i innych.

W ostatnim dziesięcioleciu zauważa się wzrost liczby przypadków idiopatycznych, których przyczyna nie jest poznana do końca. Są przypuszczenia, że może być to skutkiem infekcji wirusowej.

Objawy

Przy porażeniu fałdów głosowych następuje zaburzenie trzech funkcji krtani: oddechowej, obronnej i głosowej. Nasilenie objawów zależy czy nastąpiło porażenie nerwu krtaniowego jednostronne czy obustronne oraz od ustawienia fałdów głosowych w stosunku do linii środkowej krtani.

W jednostronnym porażeniu krtani nie występują zaburzenia oddechowe. Szpara głośni jest dostatecznie szeroka dla zachowania prawidłowej wentylacji płuc. Duszność może jedynie wystąpić przy ciężkim wysiłku fizycznym lub ciężkiej infekcji.

W porażeniu obustronnym dochodzi przede wszystkim do zaburzeń oddechowych. W zależności od ustawienia obu fałdów głosowy szpara głośni przybiera różną wielkość, co determinuje nasilenie objawów duszności.

U części chorych, u których szpara głośni jest bardzo wąska (0,5-1mm) występuje silna duszność. Chorzy wymagają natychmiastowej intubacji lub interwencji chirurgicznej, zazwyczaj tracheostomii. Chorzy u których szpara głośni jest ponad 1 mm, zazwyczaj w stanie spoczynku nie mają objawów duszności, jednak najmniejszy wysiłek wywołuje duszność. Funkcja głosowa (fonacyjna) jak w jednostronnym tak i obustronnym porażeniu fałdów głosowych jest zależna od ustawienia fałdów głosowych.

Diagnostyka

Istotne jest szybkie zdiagnozowanie możliwej przyczyny porażenia fałdów głosowych, której wyeliminowanie w pojedynczych przypadkach przyczynia się do powrotu funkcji fałdów głosowych. Diagnostyka chorego z porażeniem fałdów głosowych opiera się na badaniu laryngologiczno-foniatrycznym-logopedycznym, badaniu endoskopowym i stroboskopowym, badaniach obiektywnych i subiektywnych jakości głosu, spirometrii, tomografii komputerowej, niezbędnych konsultacji innych specjalistów.

Leczenie

W leczeniu porażeń fałdów głosowych w zależności od zaburzeń funkcji krtani stosuje się farmakoterapię, fizykoterapię czy leczenie chirurgiczne. Każdemu z tych etapów towarzyszy rehabilitacja foniatryczno-logopedyczna. Leczenie operacyjne zazwyczaj poprzedza 6-12 miesięczna terapia zachowawcza. Leczenie chirurgiczne ma na celu przywrócenie funkcji oddechowej, przywrócenie lub poprawienie funkcji głosowej, przywrócenie funkcji obronnej krtani w przypadkach utrzymującego się zachłystywania śliną lub pokarmami.

W porażeniu jednostronnym podstawowym celem jest przywrócenie lub poprawienie funkcji głosowej, który w większości przypadków osiąga się leczeniem zachowawczym. W przypadku nieefektywnego leczenia zachowawczego, stosuje się leczenie chirurgiczne mające za zadanie przywrócenie lub poprawienie funkcji głosowej krtani. Porażenie obustronne fałdów głosowych w przeważającej większości wymaga leczenia chirurgicznego, które stanowi wyzwanie dla chirurga, ponieważ poszerzenie szpary głośni polepsza wydolność oddechową, ale pogarsza warunki emisji głosu.

Zabiegi chirurgiczne jak w porażeniu jednostronnym tak i obustronnym mogą być wykonywane z dojścia wewnątrz i zewnątrzkrtaniowego.

W Klinice Otolaryngologii WUM operacja poszerzenia szpary głośni przy obustronnym porażeniu jest wykonywana z dojścia wewnątrzkrtaniowego za pomocą lasera. Po operacji mogą wystąpić powikłania w postaci krwawienia, obrzęku krtani, zaburzeń połykania. W miejscu operacyjnym z czasem możliwy jest rozrost ziarniny czy pojawienie się zrostu, które mogą powodować duszność i wymagać ponownej operacji.

Postępowanie pooperacyjne

1. W trakcie operacji jest wykonywana czasowa tracheotomia z założeniem rurki tracheotomijnej silikonowej z mankietem.
2. W drugiej dobie po operacji rurka silikonowa jest wymieniana na rurkę tracheotomijną metalową z „kominkiem”, której otwór jest zamykany.
3. Rurka tracheotomijna jest usuwana, jeżeli przez kolejne 3 dni przy zatkanym otworze rurki nie występuje duszność.
4. Rana po trachetomii zazwyczaj goi się samoistnie i nie wymaga szycia.

Do przeprowadzenia operacji wymagane jest by każdy pacjent zapoznał się z formularzem świadomej zgody i podpisał go. Szczegółowe informacje o możliwym przebiegu operacji, szansach osiągnięcia celu zabiegu, opiece pooperacyjnej i ryzyku powikłań uzyskać można u lekarza prowadzącego i/lub kierownika zespołu operującego oraz przebiegu znieczulenia u anestezjologa.

Badania kontrolne

Po operacji poszerzenia szpary głośni pacjenci powinni zgłaszać się na okresowe kontrole.

Zalecane są następujące terminy badań:
– co miesiąc w pierwszych 6 miesięcy po leczeniu
– co 3 miesiące do roku po leczeniu
– co 6 miesięcy do 3 lat po leczeniu
– co rok w następnych latach

W czasie kontroli jest przeprowadzane badanie laryngologiczno-foniatryczno-logopedyczne, badanie endoskopowe i stroboskopowe, badanie obiektywne i subiektywne jakości głosu, w 1, 3, 6 i 12 miesiącu od operacji jest wykonywane badanie spirometrii. Od momentu operacji pacjenci są objęci rehabilitacją foniatryczno-logopedyczną, której okres jest ustalany indywidualnie.

Rokowanie

Laserowa operacja poszerzenia szpary głośni w obustronnym porażeniu fałdów głosowych pozwalają w większości przypadków na uzyskanie dobrych wyników funkcji oddechowej oraz głosowej.


dr med. Antoni Bruzgielewicz

Rak jamy ustnej i gardła

Wstęp

Rak jest szerokim pojęciem obejmującym ponad 200 chorób, które dotykają określonych narządów i okolic ciała. Najprościej mówiąc, rak jest chorobą komórek i każdy rodzaj raka rozpoczyna się w ten sam sposób. Początkiem jest uszkodzenie materiału genetycznego komórki, które doprowadza do niekontrolowanego namnażania się komórek. Powstała w ten sposób grupa komórek tworzy guz, który rozrastając sie może niszczyć otaczające zdrowe tkanki. Niekiedy komórki raka mogą oddzielić się od guza pierwotnego i przemieścić się drogą naczyń krwionośnych, bądź limfatycznych w inne okolice ciała dając początek guzom przerzutowym.

Termin – rak jamy ustnej i gardła – obejmuje guzy, który powstają w obrębie: warg, dziąseł, języka, policzków, podniebienia, migdałków i gardła.

Pomimo, iż bezpośrednie przyczyny rozwoju raka są nieznane, to jednak naukowcy określili grupy osób, które obarczone sa zwiększonym ryzykiem rozwoju raka jamy ustnej i gardła. Należą do nich:
– osoby powyżej 40 roku życia,
– palacze tytoniu,
– osoby nadużywające alkoholu,
– osoby z ogniskami leukoplakii (ogniska pogrubiałej błony śluzowej o białawym zabarwieniu) lub erytroplakii (ogniska pogrubiałej błony śluzowej
o czerwonym zabarwieniu) błony śluzowej jamy ustnej i gardła,
– osoby nadmiernie eskponowane na promienie UV (ryzyko wystąpienia raka wargi),
– osoby z dietą ubogą w warzywa i owoce.

Wykrywanie raka jamy ustnej i gardła

Najczęstsze dolegliwości związane z obecnością raka jamy ustnej i gardła zostały wymienione poniżej. Należy jednak zaznaczyć, iż wystąpienie tych dolegliwości nie jest jednoznaczne z obecnością raka. U wiekszości osób przyczynami wystąpienie tych dolegliwości będą inne, mniej poważne choroby. Aczkolwiek zawsze przyczyna powinna zostać sprawdzona przez lekarza. Wczesne wykrycie i skierowanie do specjalisty mogą mieć olbrzymi wpływ na powodzenie leczenia.

Dolegliwości i objawy mogące sugerować obecność raka jamy ustnej i gardła:
– obecność białych i czerwonych plam, owrzodzenia lub guza w jamie ustnej i gardle, które nie goją się w ciągu 3 tygodni,
– niewyjaśnione krwawienie, ból, tkliwość lub zaburzenia czucia w obrębie warg i jamy ustnej,
– obecności guza na szyi; ból gardła, chrypka lub uporczywy kaszel, które nie ustępują w ciągu 6 tygodni,
– trudności lub ból podczas żucia, połykania lub mówienia; krwiste plwociny,
– uporczywy ból ucha,
– niewyjaśniona utrata masy ciała.

Rozpoznanie raka jamy ustnej i gardła

Wstępne rozpoznanie raka jamy ustnej i gardła może być postawione przez lekarza rodzinnego lub dentystę, którzy następnie kierują pacjenta do specjalisty (otorynolaryngolog, onkolog, chirurg twarzowo-szczękowy). W trakcie szczegółowego badania jamy ustnej i gardła specjalista może pobrać wycinek guza do badania histopatologicznego.

Jeżeli rozpoznanie raka zostanie potwierdzone, wówczas często wykonywane są badania dodatkowe mające na celu określenie rozległości nacieku nowotworowego oraz ewentualnej obecności przerzutów raka.

Badanie dodatkowe mogą obejmować: podstawowe badania krwi celem sprawdzenie ogólnego stanu zdrowia, badania obrazowe: zdjęcia rentgenowskie, badanie tomografii komputerowej, badanie rezonansu magnetycznego, badanie PET (pozytonowa tomografia emisyjna) lub scyntygrafia kości.

Leczenie raka jamy ustnej i gardła

Sposób leczenia zależy w głównej mierze od rodzaju raka, jego wielkości i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Leczenie chirurgiczne ma na celu usunięcie guza wraz z marginesem otaczających, zdrowych tkanek oraz zajętych węzłów chłonnych szyi.

Leczenie za pomocą promieniowania jonizującego (radioterapia) wykorzystywane jest jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego zaawansowanych guzów lub jako metoda samodzielna w określonych przypadkach.

Jeśli rak rozprzestrzenił się na inne regiony ciała (przerzuty odległe), wówczas zastosowanie znajdują leki cytostatyczne (chemioterapia).

Zakres zastosowanego leczenia chirurgicznego zależy od stopnia zaawansowania guza. W zmianach małych możliwe jest wykonanie miejscowego wycięcia guza z pierwotnym zamknięciem ubytku poresekcyjnego. W rakach zaawansowanych wycięcie guza najczęściej łączy się z usunięciem węzłów chłonnych szyi, a zamknięcie ubytku poresekcyjnego w obrębie jamy ustnej i gardła nierzadko wymaga zastosowania technik rekonstrukcyjnych wykorzystujących tkanki pobrane z odległych okolic ciała (np. przedramię, udo, jama brzuszna).

Okres pooperacyjny

W okresie pooperacyjnym stosowana jest antybiotykoterapia przez 7-10 dni. W celu zapewnienia najlepszych warunków do gojenia rany w obrębie jamy ustnej i gardła pacjenci nie przyjmują pokarmów doustnie, lecz żywieni są przez zgłębnik nosowo-żołądkowy przez 7-14 dni.

Szwy skórne po operacji węzłów chłonnych szyi usuwane są po 7-9 dniach, do tego czasu zaleca się ochronę rany pooperacyjnej przed zamoczeniem.


dr med. Paweł Szwedowicz

Skrzywienie przegrody nosa

Skrzywienie przegrody nosa jest jednym z najczęstszych schorzeń leczonych chirurgicznie przez laryngologa. Przegroda nosa, dzieląca nos na dwie jamy, rzadko jest ustawiona idealnie symetrycznie. Decyzję o ewentualnej korekcji operacyjnej podejmujemy jednak jedynie wtedy, kiedy skrzywienie jest przyczyną istotnych zaburzeń drożności nosa.

Przyczyny powstawania skrzywienia przegrody nosa

Upraszczając nieco sprawę, można podzielić przyczyny skrzywień przegrody nosa na: wrodzone i nabyte. Wśród tych ostatnich dominującą przyczyną są urazy nosa, szczególnie częste w wieku dziecięcym oraz dojrzewania, w związku ze zwiększoną aktywnością ruchową oraz zaangażowaniem w uprawianie sportów, szczególnie kontaktowych. Od razu należy jednak rozróżnić pourazowe deformacje przegrody nosa i deformacje nosa zewnętrznego – o ile w przypadku skrzywienia przegrody, septoplastyka daje szanse na zmniejszenie dolegliwości, to w przypadku deformacji nosa zewnętrznego dla uzyskania dobrego efektu czynnościowego i kosmetycznego wymagany jest zabieg rynoplastyki lub też połączenie obu tych operacji (septorynoplastyka).

Wśród pourazowych deformacji przegrody nosa, typowym przykładem jest zwichnięcie chrząstki czworokątnej. Nierzadko jednak pacjenci nie przypominają sobie żadnego urazu nosa (co oczywiscie faktu urazu nie wyklucza), a skrzywienie przegrody nosa objawia się w postaci listwy chrzęstnej lub kostnej, położonej w dodatku w głębi jam nosa, poza zasięgiem sił działających w momencie urazu – wówczas przyjmujemy, że mamy do czynienia z deformacją wrodzoną. Przyczyny takiego stanu rzeczy upatruje się wsród zaburzeń tempa wzrastania części chrzęstnej i kostnej nosa, jak też mikropęknięć powstających jeszcze w okresie życia płodowego. Pamiętając, że idealnie prosta przegroda nosa rzadko jest spotykana, niektóre wrodzone skrzywienia tego typu, nie powodujące dolegliwości dla pacjenta, mogą być traktowane jako fizjologiczne.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Ponieważ samo istenie skrzywienia przegrody nosa nie jest wskazaniem do operacji, więc nie można arbitrarnie oceniać wskazań do leczenia operacyjnego na podstawie wyłącznie badania rynoskopowego lub oceny zdjęć tomografii komputerowej (klasyczne zdjęcia rentgenowskie nie wnoszą wielu informacji w procesie diagnostycznym, stąd też odchodzi się od ich wykonywania na rzecz badania tomograficznego). Wielokrotnie nawet znaczne skrzywienie przegrody nosa nie daje dolegliwości, o ile drożność nosa jest dobra i nie współistnieją inne odmienności anatomiczne.

Ważne jest więc zebranie wywiadu od pacjenta i określenie wraz z nim wpływu dolegliwości spowodowanych skrzywieniem przegrody nosa na jego codzienne funkcjonowanie.

Do objawów skrzywienia przegrody nosa należą:
– zaburzenia drożności nosa – uczucie jedno- lub obustronnego “zatkania” nosa
– upośledzenie odczuwania zapachów
– nawracające infekcje zatok przynosowych i gardła oraz przewlekle utrzymujacy się nieżyt błony śluzowej nosa, czyli katar
– chrapanie
– okresowo nawracające zaburzenia słuchu, spowodowane
– utrudnionym wyrównywaniem ciśnienia w uchu środkowym
– krwawienia z nosa
– bóle głowy

Dopiero po zebraniu wywiadu od pacjenta co do powyższych dolegliwości i zbadaniu pacjenta, następuje właściwy proces kwalifikacji do ewentualnego leczenia operacyjnego. Decyzja ta powinna być zawsze oparta na rozmowie lekarza i pacjenta, gdzie jedna ze stron (pacjent) określa jasno swoje dolegliwości i oczekiwania, a druga strona (lekarz laryngolog) przedstawia ewentualne, możliwe do osiągnięcia, efekty. Ważnych jest też wiele dodatkowych okoliczności, takich jak:
– wiek pacjenta
– towarzyszące choroby (np. współistniejące alergie, cukrzyca, inne choroby mogące upośledzać proces gojenia)
– inne ewentualnie współistniejące odmienności anatomiczne budowy nosa
– dodatkowe czynniki, jak np. zawód pacjenta, czy uprawiane przez niego sporty

Zmiana kształtu nosa po zabiegu

Tak, jak wspomiano wcześniej, operacja przegrody nosa – jak sama nazwa wskazuje- dotyczy przegrody, nie dotyczy natomiast kostnego ani chrzęstnego rusztowania nosa. Nie należy oczekiwać więc zmiany wyglądu nosa zewnętrznego po operacji przegrody. Zdarza się jednak czasem tak, że usuwanie deformacji w obrębie przedniej części przegrody nosa, może mieć wpływ np. na dyskretne obniżenie koniuszka nosa lub zmianę kształtu słupka. Zwykle zmiany te są zupełnie niezauważalne nawet dla bliskich pacjenta. Niestety, wśród możliwych powikłań operacji przgrody nosa, jest też załamanie się szkieletu nosa na skutek utraty podparcia przegrodą wskutek przesadnie rozległej resekcji skrzywienia – na szczęście jednak są to rzadkie przypadki.

Zabieg operacyjny i gojenie pooperacyjne

Bardzo wielu pacjentów obawia się bólu związanego tak z operacją, jak i okresem rekonwalescencji. Zabieg wykonywany jest w Klinice Otolaryngologii WUM przy znieczuleniu ogólnym, a więc nie wiąże się z żadnymi dolegliwościami bólowymi w trakcie jego trwania. Ból może natomiast występować w okresie gojenia i rekonwalescencji – stosowane są wtedy skuteczne leki przeciwbólowe.

Osobnym problemem jest tamponada, która jest rodzajem opatrunku powstrzymującym krwawienie, zakładanym pod koniec zabiegu operacyjnego i usuwanym po 24 – 48 godzinach od zabiegu. Zwykle pierwsza doba po zabiegu operacyjnym jest dla pacjentów źródłem pewnego dyskomfortu, jest on jednak zwykle związany z koniecznością oddychania wyłacznie ustami (ponieważ jamy nosa wypełnione są tamponadą).Warto zaznaczyć, że obecnie coraz częściej używa się opatrunków pneumatycznych, pokrytych hydroksyetylowaną skrobią o doskonałych właściwościach powstrzymywania krwawienia, znacznie lepiej tolerowanych przez pacjentów.

Zazwyczaj nazajutrz po zabiegu operacyjnym usuwana jest tamponada, co zwykle wiąże się z krótkotrwałym krwawieniem z nosa i pacjent zwykle opuszcza Klinikę tego samego lub następnego dnia. Po usunięciu tamponady, pacejntom zaleca się płukanie nosa roztworem soli fizjologicznej lub podobnymi roztworami, co pozwala na szybsze zmniejszenie się pooperacyjnego obrzęku tkanek, sprzyja szybszemu usuwaniu z nosa skrzepów pozostałych po operacji i szybszej rekonwalescencji.

Zwykle pacjentom zalecane jest powstrzymanie się od pracy przez 7 do 14 dni, ze względu na konieczność unikania wysiłku fizycznego (może być przyczyną krwawień), jak i ze względu na zwykle jeszcze ograniczoną drożność nosa i w związku z tym gorszą koncentrację i tolerancję wysiłku. Zazwyczaj podczas tego okresu pacjent zgłasza się na wizytę kontrolną, podczas której lekarz laryngolog usuwa pozostawione w jamie nosa płytki teflonowe, stabilizujące nową przegrodę nosa. Jest to zazwyczaj zabieg zupełnie bezbolesny.

Warto pamiętać, decydując się na zabieg operacyjny, że nigdy nie jest możliwe określenie drożności nosa po operacji przez lekarza kwalifikowanego, należy więc brać pod uwagę zróżnicowane efekty zabiegu. Każdy pacjent jest inny i nie można przenosić doświadczeń (ani dobrych, ani złych) osób trzecich bezpośrednio na siebie.


lek. Arkadiusz Paprocki, lek. Grzegorz Januszek