Przewlekłe zapalenie ucha


(Informacje na temat endoskopii śródoperacyjnej ucha znajdą Państwo na stronie internetowej projektu: www.otoendoscopy.pl)

W odróżnieniu od ostrego zapalenia ucha środkowego, które jest chorobą dość częstą, przewlekłe zapalenie ucha środkowego występuje obecnie rzadko. Związane jest to z wczesną diagnostyką i leczeniem chorób predysponujących oraz powszechnie stosowaną antybiotykoterapią. Inaczej jak w zapaleniu ostrym, które po ustąpieniu nie pozostawia z reguły trwałych zmian w budowie ucha, zapalenie przewlekłe nieodzownie związane jest z następstwami anatomopatologicznymi o znaczeniu klinicznym.

Tlący się proces zapalny doprowadza do wielu zmian w uchu środkowym:

  • perforacji błony bębenkowej i wycieku wydzieliny (ropnej, śluzowej, często

o nieprzyjemnym zapachu, uprzykrzającej życie pacjentom),

  • tworzenia ziarniny, która może doprowadzać do dalszego

niszczenia struktur ucha środkowego - w tym kosteczek słuchowych,

kanałów półkolistych błędnika, kanału nerwu twarzowego,

  • tworzenia się polipów wrastających do światła przewodu słuchowego

zewnętrznego,

  • tworzenia się płytek tympanosklerotycznych,
  • tworzenia się zrostów błony bębenkowej z pozostałymi strukturami jamy

bębenkowej,

  • Szczególnie niebezpieczną postacią przewlekłego zapalenia ucha

środkowego jest tzw. perlakowe zapalenie ucha środkowego,

gdzie wrastający naskórek z przewodu słuchowego zewnętrznego tworzy

torbiele naskórkowe szerzące się destrukcyjnie wgłąb ucha.

 

Głównymi dolegliwościami na jakie skarżą się pacjenci są:

  • niedosłuch,
  • wycieki z ucha, mogą być niezauważone w ciągu dnia, ale zostawiające

ślady na poduszce po nocy,

  • zawroty głowy po dostaniu się wody do ucha (związane z perforacją

błony bębenkowej),

  • Zawroty głowy czy ból ucha występują rzadko w tej patologii i są sygnałem

alarmowym, świadczącym o pojawieniu się niebezpiecznych powikłań lub

innej choroby leżącej u podłoża tych dolegliwości (np. nawracające ostre

zapalenia ucha środkowego, zapalenie przewodu słuchowego

zewnętrznego).

Najczęstszymi formami aktywnego zapalenia ucha środkowego (z wyciekami) jest:

 

1. Przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego.

 

Tu występuje ubytek błony bębenkowej w części napiętej nieobejmujący jej brzegów, oraz wyciek śluzowo-ropny. Objawem towarzyszącym jest niedosłuch – jest on najczęściej wywołany ubytkiem wbłonie bębenkowej oraz destrukcją łańcucha kosteczek słuchowych. Schorzenie to nie jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań wewnątrzskroniowych czy wewnątrzczaszkowych. Podejmuje się leczenie zachowawcze. Ma ono na celu wysuszenie ucha, czyli doprowadzenie do ustąpienia wycieków. Leczy się choroby predysponujące – czyli przede wszystkim choroby prowadzące do niedrożności trąbki słuchowej – która przez swoją komunikację z nosogardłem umożliwia wyrównywanie ciśnienia w uchu środkowym i zapobiega wciąganiu się błony bębenkowej. Chodzi głównie o skrzywienie przegrody nosa, polipy jamy nosowej, przerost migdałka gardłowego (tzw. "trzeciego migdałka"). Bardzo ważne są regularne kontrole laryngologiczne, które umożliwiają precyzyjne oczyszczanie ucha przy użyciu mikroskopu usznego. Po ustabilizowaniu stanu ucha i ustąpieniu wycieków, wykonuje się planową operację mającą na celu zamknięcie ubytku w błonie bębenkowej, ewentualną rekonstrukcję łańcucha kosteczek słuchowych ipoprawę słuchu.

 

2. Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego:

 

Ten typ zapalenia jest jest bardzo ważny, gdyż związany jest z dużym ryzykiem powikłań w trakcie trwania choroby, której przebieg często jest skąpoobjawowy i podstępny. Perlak jest torbielą naskórkową w uchu środkowym, wynikłą z zaburzeń migracji naskórka ze skóry przewodu słuchowego zewnętrznego. Wrasta on często przez perforację na obrzeżu błony bębenkowej lub z nadbębenkowej kieszonki retrakcyjnej (wpuklenia błony bębenkowej), która staje się tak głęboka, że złogi naskórkowe nie mogą być już wydalane . Kieszonki retrakcyjne małego stopnia wymagają zatem stałej kontroli mikroskopowej ucha celem monitorowania ewentualnej progresji. W kieszonkach zaawansowanych wykonuje się prewencyjną tympanoplastykę.

 

Perlak jest podstępną chorobą, gdyż często przez długi czas nie daje objawów, nawet przy dużej destrukcji ucha środkowego. Bywa, że nawet przy dużej destrukcji łańcucha kosteczek słuchowych, masa perlaka działa jak protezka, przewodząc dźwięki, przez co nie powoduje zauważalnego niedosłuchu.

 

W przypadku zakażenia mas naskórkowych powstaje cuchnący wyciek z ucha, skłaniający pacjenta do wizyty u laryngologa. Należy zwrócić uwagę, że leczenie perlaka jest wyłącznie operacyjne.

 

3. Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego:

Charakteryzuje się wyciekami śluzowo-ropnymi, ubytkiem błony bębenkowej, niemożnością wysuszenia ucha leczeniem zachowawczym, możliwością destrukcji kostnej. Leczenie tego schorzenia jest operacyjne z pobraniem tkanki ziarninowej do badania histopatologicznego.

Czasem usuniecie zmian ziarninowych może być trudne ze względu na wciągnięcie w proces ważnych struktur - np. nerwu twarzowego.

Do nieaktywnych form zapaleń ucha środkowego zaliczamy:

1. Tympanosklerozę

W tym schorzeniu w wyściółce ucha środkowego powstają złogi kolagenowo-wapniowe.

Często obecna jest sucha perforacja, czasem błona bębenkowa jest pogrubiała, ze złogami wapniowym, zmniejszającymi jej ruchomość. Kosteczki słuchowe również bywają unieruchomione.

Rozpoznanie może często być postawione w ambulatorium, choć bywa, że diagnozę stawia się dopiero po przeprowadzeniu typanotomii diagnostycznej z powodu niedosłuchu przewodzeniowego.

Rozległe zmiany nie rokują zadowalającej poprawy po leczeniu chirurgicznym. W tych przypadkach zaleca się aparatowanie słuchu.

 

2. Atelektazja

Polega na wciągnięciu błony bębenkowej do jamy bębenkowej. Gdy dotyczy tylko jej części mówimy o kieszonkach retrakcyjnych. Są one bardzo istotne z powodu ryzyka przejścia w perlaka.

Kieszonki retrakcyjne są pewną formą przepukliny w której worek stanowi warstwa naskórkowa błony bębenkowej wpuklająca się przez otwór w warstwie włóknistej. Szczególne ryzyko (nazywane stanem przedperlakowym) stanowią kieszonki z wyciekiem, wypełnione naskórkiem bądź polipem. Jak już wspomniano, kieszonki retrakcyjne wymagają okresowych kontroli i rozważenia leczenia poprawiającego wentylację ucha środkowego jak usunięcie migdałka gardłowego, korekcja skrzywionej przegrody nosa czy założenie drenika wentylacyjnego.

Leczenie operacyjne

W przypadku zapaleń ucha leczenie operacyjne ma dwa główne cele. Pierwszy to usunięcie przyczyny wywołującej stan zapalny – czy to zakażonej ziarniny czy macierzy perlaka, drugi to odtworzenie układu przewodzącego dźwięki – błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych mający na celu poprawę słuchu.

Z rożnych rodzajów operacji usznych należy wymienić:

  • operację radykalną ucha – obecnie rzadko wykonywaną, głównie

w przypadku powikłań zapaleń ucha, która ma na celu wytworzenie wspólnej

jamy i dobre warunki do oczyszczania się ucha. Nie wykonuje się tu

rekonstrukcji układu przewodzącego dźwięki.

  • petrosektomię boczną – również ma na celu oczyszczenie ucha ze zmian

patologicznych. Stosowana jest w przypadku głuchoty chorego ucha lub

głębokiego niedosłuchu odbiorczego. W przypadku tej techniki musimy być

pewni całkowitego usunięcia zmian zapalnych, gdyż po oczyszczeniu jama

pooperacyjna wypełniana jest tłuszczem pobranym z powłok brzucha,

zamykana na głucho, włącznie z zaszyciem przewodu słuchowego

zewnętrznego.


Operacje tympanoplastyczne

Operując chore ucho stoimy przed dwoma problemami (zwłaszcza jeżeli chodzi o perlakowe zapalenie ucha środkowego) po pierwsze - jak najbardziej radykalnym usunięciem choroby, dającym szanse na brak wznowy a drugi problem to możliwość przywrócenia jak najlepszego słyszenia.

Genaralne operacje mające na celu usunięciu zmian zapalnych i jednoczesne rekonstruowanie układu kosteczkowo-bębenkowego nazywamy tympanoplastykami. Dzieli się je na typ zamknięty i otwarty.

W typie zamkniętym oszczędzamy tylną ścianę przewodu słuchowego, co skutkuje możliwością dobrego odtworzenia układu przewodzącego dźwięki, jednak daje gorsze warunki do całkowitego usunięcia zmian z ucha, co w przypadku perlaka wymaga wykonania drugiej operacji nazwanej z języka angielskiego "second-look" około 9 miesięcy po zabiegu, czyli ponownego otwarcia ucha środkowego, oceny czy nie ma wznowy choroby oraz założenia protezki kosteczki słuchowej pod odtworzoną błonę bębenkową. Po wygojeniu się ucho można moczyć.

Operacja typu otwartego - tu operację wykonuje się jednoetapowo, zniesienie tylnej ściany przewodu słuchowego daje bardzo dobry wgląd operacyjny w ucho - stąd mały odsetek nawrotów perlaka. Ucha po operacji otwartej nie można niestety moczyć w wodzie, wyniki słuchowe są gorsze a co 6 miesięcy niezbędne jest oczyszczanie jamy ucha ze zbierającej się woskowiny i złuszczonych naskórków.

Obecnie wprowadza się do operacji usznych endoskopy, które mogą być wprowadzone do ucha w trakcie zabiegu i pozwalają uwidocznić zachyłki trudne do uwidocznienia w mikroskopie operacyjnym. Stąd nadzieja, że będziemy mogli skutecznej doszczętnie usuwać zmiany zapalne z ucha środkowego, zmniejszając liczbę nawrotów. Śródoperacyjne zastosowanie endoskopii daje również nadzieję na zwiększenie efektywności rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych, a więc poprawę słuchu.

Aktualnie w Klinice Otolaryngologii WUM realizowany jest projekt rozwojowy finansowany przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju pt. "Opracowanie zasad endoskopowej chirurgii ucha środkowego" pod kierownictwem prof. dr hab. med. Kazimierza Niemczyka.

 

lek. Piotr Arcimowicz