Choroby krtani


Wprowadzenie

Bardzo częstymi chorobami krtani są zmiany przerostowe nabłonka krtani takie jak:

  • polipy
  • obrzęki
  • guzki głosowe
  • ziarniniaki
  • zmiany przedrakowe


Polipy krtani powstają najczęściej wówczas, gdy narząd głosu w stanie zapalnym jest obciążony nadmiernym wysiłkiem głosowym. Czynnikami etiologicznymi są zaburzenia alergiczne, hormonalne, palenie tytoniu. Obrzęki występują w górnej warstwie błony śluzowej fałdów głosowych.
Zmiany te występują bardzo często obustronnie, niesymetrycznie na fałdach głosowych, przeważnie na ich górnej powierzchni, w przedniej części. Etiologia nie jest do końca wyjaśniona.
Głównymi przyczynami jest stałe i powtarzające się drażnienie błony śluzowej krtani. Podrażnienia mogą być powodowane wdychaniem dymu tytoniowego i przemysłowych toksyn wziewnych (praca w zanieczyszczonych chemicznie i nie wentylowanych pomieszczeniach), ciągłe i powtarzające się nadwyrężanie głosu (np. nauczyciele).

Guzki głosowe zwane guzkami krzykaczy lub śpiewaczymi. Guzki śpiewacze najczęściej występują symetrycznie. Ich powstawanie ma duży związek z nadużywaniem głosu (nadmiernym wysiłkiem głosowym) i są związane z urazem mechanicznym fałdów głosowych.

Ziarniniaki krtani są zmianami zapalnymi wywodzącymi się z ochrzęstnej, w pobliżu chrząstki nalewkowatej. Najczęstsze przyczyny ich powstawania to: refluks żołądkowo-przełykowy, nadmierny wysiłek głosowy, przewlekły kaszel.
Do zmian przedrakowych zaliczane są:

  • leukoplakia
  • przewlekłe przerostowe zapalenie krtani
  • brodawczaki krtani


Zmiany przedrakowe są to ogniskowe zmiany morfologiczne, niosące ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego.

Leukoplakia, czyli rogowacenie białe, jest białą lub szarobiałą plamą na błonie śluzowej krtani, głównie na fałdach głosowych. Zmiany te są określane często mianem modzelowatości (pachydermia), rogowacenie (keratosis) czy nadmierne rogowacenie (hyperkeratosis). W większości przypadków chorzy z leukoplakią to palacze tytoniu, nierzadko również nadużywający alkoholu. Wysoce prawdopodobne jest udział w patogenezie leukoplakii zakażenia różnymi typami wirusów HPV oraz refluks żołądkowo-przełykowy. Leukoplakii mogą towarzyszyć inne zmiany kliniczne - przewlekłe przerostowe zapalenie krtani, polipy, obrzęki, brodawczaki, ziarniniaki.

Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani rozwija się na podłożu nieżytowego zapalenia krtani. W tym przypadku fałdy głosowe wykazują znaczne nierówności i zgrubienia, zwłaszcza w przednim odcinku głośni. Podobne zgrubienia błony śluzowej mogą tworzyć się w spoidle tylnym, na wyrostkach głosowych oraz fałdach przedsionka. Symetryczne zgrubienia fałdów przedsionka mogą osiągać tak znacznych rozmiarów, że przykrywają całkowicie fałdy głosowe.

Brodawczaki stanowią około 95% nowotworów łagodnych spotykanych w krtani, które dość często są traktowane jako zmiany przedrakowe. Mogą pojawić się u dzieci, jak i u dorosłych. Patogeneza brodawczaków jest ściśle związana z zakażeniem wirusami HPV (przede wszystkim typu 6 i 11). U dorosłych brodawczaki najczęściej występują jako zmiany pojedyncze, zlokalizowane najczęściej na fałdach głosowych w postaci miękkich bogato rozgałęzionych tworów. Brodawczaki mogą szerzyć się na fałdy przedsionkowe, nagłośnię, okolicę podgłośniową, czasami do tchawicy i oskrzeli.

Objawy

Zmianom przerostowym nabłonka krtani jak i przedrakowym zazwyczaj towarzyszy chrypka, jednak możliwy jest także przebieg bezobjawowy. Duszność występuje niezmiernie rzadko, jeżeli już to jest raczej obserwowana w ogromnych zmianach obrzękowych, dużych polipach, przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani i brodawczakach. Na szczególną uwagę zasługują zmiany przedrakowe. Nie ma cech klinicznych, które w sposób jednoznaczny wskazywałyby na obecność leukoplakii, przerostowego przewlekłego zapalenia krtani, brodawczaków czy też raka, dlatego każda zmiana tego typu powinna być traktowana jako potencjalnie złośliwa, radykalnie usunięta i zweryfikowana histopatologicznie. Bardzo istotnym jest fakt, iż nawet niewielka zmiana barwy głosu lub chrypka nieustępująca u chorego po 2-3 tygodniach, pomimo prawidłowego leczenia, wymaga konsultacji laryngologicznej.

Diagnostyka

Rozpoznanie charakteru zmian w krtani jest możliwe na podstawie badania podmiotowego (wywiad lekarski) , przedmiotowego ( badanie laryngologiczne) oraz badań dodatkowych. Istotnym badaniem przedoperacyjnym i pooperacyjnym jest konsultacja foniatryczna, podczas której jest wykonywana wideolaryngoskopia i wiedeostroboskopia. Ostateczne rozpoznanie opiera się na wyniku badania histopatologicznego wycinków, pobranych podczas mikrodirektoskopii (laryngoskopii bezpośredniej) wykonywanej zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym.

Direktoskopia (Laryngoskopia bezpośrednia)

– oglądanie krtani w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym po uprzedniej intubacji (znieczulenie dotchawicze). Krtań ogląda się za pomocą sztywnych endoskopów - laryngoskopów. Jej częściej stosowaną odmianą jest mikrolaryngoskopia.

Mikrolaryngoskopia

– wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, laryngoskop włożony przez jamę ustną pacjenta tak aby uwidocznić krtań, mocuje się go na specjalnej dźwigni. Krtań ogląda się za pomocą mikroskopu operacyjnego, który ustawia się przed laryngoskopem. Zabieg jest wykonywany w celach diagnostycznych i leczniczych.
Podczas mikrolaryngoskopii, przy użyciu odpowiednich narzędzi można pobierać materiał do badań histopatologicznych a także wewnątrzkrtaniowo usuwać zmiany patologiczne z krtani takie jak polipy, brodawczaki, obrzęk Reinkego.
Zabieg mikrolaryngoskopii w trakcie którego pobiera się wycinki z krtani lub usuwa się zmiany patologiczne nazywamy mikrochirurgią krtani.

Mikrochirurgia krtani może być wykonywana przy użyciu narzędzi mikrochirurgicznych (mikrochirurgia klasyczna) jak również przy użyciu lasera (mikrochirurgia laserowa).

Do przeprowadzenia operacji wymagane jest by każdy pacjent zapoznał się z formularzem świadomej zgody
i podpisał go. Szczegółowe informacje o możliwym przebiegu operacji, szansach osiągnięcia celu zabiegu, opiece pooperacyjnej i ryzyku powikłań uzyskać można u lekarza prowadzącego i/lub kierownika zespołu operującego oraz przebiegu znieczulenia u anestezjologa.

Postępowanie pooperacyjne

Bezpośrednio po zabiegu chory wymaga szczególnej obserwacji z uwagi na możliwość obrzęku krtani, co objawia się dusznością. Dodatkowo w zależności od rozległości zabiegu i przebiegu okresu pooperacyjnego stosowane są leki sterydowe, antybiotyki, leki przeciwbólowe i przeciwrefluksowe. Chory jest informowany o konieczności oszczędzania głosu przez około 14 dni po zabiegu.

Badania kontrolne

Każdy chory po mikrochirurgii krtani jest objęty stałą kontrolą laryngologiczną i foniatryczną w zależności od jednostki chorobowej.

Rokowanie

Prognozowanie w przypadku zmian przerostowych nabłonka krtani jest dobre. Podstawowym warunkiem pełnego wyleczenia jest jednak eliminacja czynników ryzyka choroby, stała opieka laryngologiczna i foniatryczna. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorych ze zmianami przedrakowymi, które mogą prowadzić do rozwoju raka. Pacjenci ze zmianami wynikającymi z niewłaściwej higieny głosu nierzadko są kierowani na ćwiczenia emisji głosu
i rehabilitację głosu.

dr med. Antoni Bruzgielewicz