Porażenie fałdów głosowych


Wprowadzenie

Porażenie fałdów głosowych stanowi złożony i specyficzny problem diagnostyczny, rehabilitacyjny i operacyjny. Porażenie fałdów głosowych jest wynikiem uszkodzenia nerwów krtaniowych. Przyczyna porażenia nerwów krtaniowych może być związana z uszkodzeniem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (5%) lub częściej dotyczy samych nerwów.

Najczęściej do porażenia nerwów dochodzi w wyniku operacji gruczołu tarczowego, wykonywanych zarówno z powodu wola jak i raka tarczycy. Nieco rzadziej do porażenia nerwów dochodzi przy nowotworach tchawicy, oskrzeli i przełyku, chorobach śródpiersia, tętniaku aorty albo tętnicy podobojczykowej, przerostu mięśnia sercowego, gruźlicy płuc, operacjach i urazach w obrębie klatki piersiowej i szyi, zatruciach toksycznych i innych.

W ostatnim dziesięcioleciu zauważa się wzrost liczby przypadków idiopatycznych, których przyczyna nie jest poznana do końca. Są przypuszczenia, że może być to skutkiem infekcji wirusowej.

Objawy

Przy porażeniu fałdów głosowych następuje zaburzenie trzech funkcji krtani: oddechowej, obronnej i głosowej. Nasilenie objawów zależy czy nastąpiło porażenie nerwu krtaniowego jednostronne czy obustronne oraz od ustawienia fałdów głosowych w stosunku do linii środkowej krtani.

W jednostronnym porażeniu krtani nie występują zaburzenia oddechowe. Szpara głośni jest dostatecznie szeroka dla zachowania prawidłowej wentylacji płuc. Duszność może jedynie wystąpić przy ciężkim wysiłku fizycznym lub ciężkiej infekcji.

W porażeniu obustronnym dochodzi przede wszystkim do zaburzeń oddechowych. W zależności od ustawienia obu fałdów głosowy szpara głośni przybiera różną wielkość, co determinuje nasilenie objawów duszności.

U części chorych, u których szpara głośni jest bardzo wąska (0,5-1mm) występuje silna duszność. Chorzy wymagają natychmiastowej intubacji lub interwencji chirurgicznej, zazwyczaj tracheostomii. Chorzy u których szpara głośni jest ponad 1 mm, zazwyczaj w stanie spoczynku nie mają objawów duszności, jednak najmniejszy wysiłek wywołuje duszność. Funkcja głosowa (fonacyjna) jak w jednostronnym tak i obustronnym porażeniu fałdów głosowych jest zależna od ustawienia fałdów głosowych.

Diagnostyka

Istotne jest szybkie zdiagnozowanie możliwej przyczyny porażenia fałdów głosowych, której wyeliminowanie w pojedynczych przypadkach przyczynia się do powrotu funkcji fałdów głosowych. Diagnostyka chorego z porażeniem fałdów głosowych opiera się na badaniu laryngologiczno-foniatrycznym-logopedycznym, badaniu endoskopowym i stroboskopowym, badaniach obiektywnych i subiektywnych jakości głosu, spirometrii, tomografii komputerowej, niezbędnych konsultacji innych specjalistów.

Leczenie

W leczeniu porażeń fałdów głosowych w zależności od zaburzeń funkcji krtani stosuje się farmakoterapię, fizykoterapię czy leczenie chirurgiczne. Każdemu z tych etapów towarzyszy rehabilitacja foniatryczno-logopedyczna. Leczenie operacyjne zazwyczaj poprzedza 6-12 miesięczna terapia zachowawcza. Leczenie chirurgiczne ma na celu przywrócenie funkcji oddechowej, przywrócenie lub poprawienie funkcji głosowej, przywrócenie funkcji obronnej krtani w przypadkach utrzymującego się zachłystywania śliną lub pokarmami.

W porażeniu jednostronnym podstawowym celem jest przywrócenie lub poprawienie funkcji głosowej, który w większości przypadków osiąga się leczeniem zachowawczym. W przypadku nieefektywnego leczenia zachowawczego, stosuje się leczenie chirurgiczne mające za zadanie przywrócenie lub poprawienie funkcji głosowej krtani. Porażenie obustronne fałdów głosowych w przeważającej większości wymaga leczenia chirurgicznego, które stanowi wyzwanie dla chirurga, ponieważ poszerzenie szpary głośni polepsza wydolność oddechową, ale pogarsza warunki emisji głosu.

Zabiegi chirurgiczne jak w porażeniu jednostronnym tak i obustronnym mogą być wykonywane z dojścia wewnątrz i zewnątrzkrtaniowego.

W Klinice Otolaryngologii WUM operacja poszerzenia szpary głośni przy obustronnym porażeniu jest wykonywana z dojścia wewnątrzkrtaniowego za pomocą lasera. Po operacji mogą wystąpić powikłania w postaci krwawienia, obrzęku krtani, zaburzeń połykania. W miejscu operacyjnym z czasem możliwy jest rozrost ziarniny czy pojawienie się zrostu, które mogą powodować duszność i wymagać ponownej operacji.

Postępowanie pooperacyjne

  1. W trakcie operacji jest wykonywana czasowa tracheotomia z założeniem rurki tracheotomijnej silikonowej z mankietem.
  2. W drugiej dobie po operacji rurka silikonowa jest wymieniana na rurkę tracheotomijną metalową z „kominkiem”, której otwór jest zamykany.
  3. Rurka tracheotomijna jest usuwana, jeżeli przez kolejne 3 dni przy zatkanym otworze rurki nie występuje duszność.
  4. Rana po trachetomii zazwyczaj goi się samoistnie i nie wymaga szycia.


Do przeprowadzenia operacji wymagane jest by każdy pacjent zapoznał się z formularzem świadomej zgody i podpisał go. Szczegółowe informacje o możliwym przebiegu operacji, szansach osiągnięcia celu zabiegu, opiece pooperacyjnej i ryzyku powikłań uzyskać można u lekarza prowadzącego i/lub kierownika zespołu operującego oraz przebiegu znieczulenia u anestezjologa.

Badania kontrolne

Po operacji poszerzenia szpary głośni pacjenci powinni zgłaszać się na okresowe kontrole.

Zalecane są następujące terminy badań:

  • co miesiąc w pierwszych 6 miesięcy po leczeniu
  • co 3 miesiące do roku po leczeniu
  • co 6 miesięcy do 3 lat po leczeniu
  • co rok w następnych latach


W czasie kontroli jest przeprowadzane badanie laryngologiczno-foniatryczno-logopedyczne, badanie endoskopowe i stroboskopowe, badanie obiektywne i subiektywne jakości głosu, w 1, 3, 6 i 12 miesiącu od operacji jest wykonywane badanie spirometrii. Od momentu operacji pacjenci są objęci rehabilitacją foniatryczno-logopedyczną, której okres jest ustalany indywidualnie.

Rokowanie

Laserowa operacja poszerzenia szpary głośni w obustronnym porażeniu fałdów głosowych pozwalają w większości przypadków na uzyskanie dobrych wyników funkcji oddechowej oraz głosowej.



dr med. Antoni Bruzgielewicz